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LA Dempsey SP-1231 - Geschichte


LA Dempsey
(SP-1231: t. 41; 1. 62'6"; T. 15'10"; dr. 6'6"; s. 7.8 k.; cgl. 8; a. 1 8-pdr.)

L. d. Dempesy (BP-1281), ehemals Maskottchen, wurde 1899 in Philadelphia gebaut; von der Marine am 18. September 1917 von Dempesy & Sons, Norfolk, Virginia, erworben und dem 6. Naval District zugeteilt. L. A. Dempsey operiert auf Abschnitt
Patrouille aus Norfolk bis zur Außerdienststellung am 11. Juli 1919. Sie wurde am selben Tag ihrem Besitzer zurückgegeben.


LA Dempsey SP-1231 - Geschichte

Pensioniert am 29.08.2018.

Dempsey gehört zu den gefährlichsten Offensivspielern, die die USA je hervorgebracht haben. Deuces Geschick ist unbestreitbar, ebenso wie sein Gespür für das Dramatische. Seine Dribbling-Tricks und seine Bewegung vom Ball ärgern gegnerische Verteidiger ständig und tragen dazu bei, Torchancen für ihn und seine Teamkollegen zu schaffen. Er beendete 2017 als Torschützenkönig der regulären Saison und verzeichnete gleichzeitig fünf Vorlagen.

INTERNATIONAL: Dempsey ist einer der am höchsten dekorierten Spieler in der Geschichte der US-Nationalmannschaft und belegt den 2. Platz in der All-Time-Tore-Liste der USA. Seine 120 Länderspiele im Jahr 2017 sind die sechstmeisten in der Geschichte von USMNT und er war Mitglied von drei verschiedenen WM-Teams (2006, 2010, 2014). Als er 2014 Kapitän des Teams war, erzielte Dempsey zwei Tore, darunter eines innerhalb einer Minute des ersten Spiels gegen Ghana. Zuletzt erzielte er beim CONCACAF Gold Cup 2015 sieben Tore.

AUSSERHALB MLS: Nach drei Spielzeiten bei der New England Revolution (2004-2006) wechselte Dempsey für eine damalige Rekordgebühr für einen MLS-Spieler (Dezember 2006) zu Fulham in die englische Premier League und wurde schnell zu einem Fanliebling mit 50 EPL Tore über fünfeinhalb Spielzeiten, darunter ein Tor, das den Verein im Mai 2007 praktisch vor dem Abstieg rettete.

Aber sein berühmtestes Tor erzielte er im Achtelfinale der Europa League 2009-'10, als er mit einem unglaublichen Chip für die Serie ein Tor erzielte und Fulham gegen den italienischen Giganten Juventus führte. Er war auch der erste Amerikaner, der in einem großen europäischen Finale spielte, als Fulham im Mai 2010 gegen Atletico Madrid verlor.

Deuce wechselte zu einem anderen Londoner Verein (31. August 2012), Tottenham Hotspur, wo er in 29 Spielen (22 Starts) sieben Tore erzielte, bevor er nach Seattle wechselte.

UNI: Als dreijähriger Star bei Furman verhalf Dempsey den Paladins zu zwei NCAA-Turnierplätzen und beendete seine College-Karriere mit 17 Toren und 19 Assists. Nach seiner Juniorensaison wurde er Profi und unterschrieb einen Vertrag mit Generation adidas bei der MLS.

ANMERKUNGEN: 2004 MLS-Rookie des Jahres. Nr. 8 Auswahl im 2004 MLS SuperDraft. Zweimalige Auswahl zur MLS Best XI (2005, 2006). Viermaliger MLS All-Star (2005, 2006, 2014, 2015). Dreifacher US-Fußballsportler des Jahres (2007, 2011, 2012). Aufgenommenes Rap-Video "Don't Tread" vor der WM 2006. Erscheint in der Late Show mit David Letterman im Juli 2014.


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Kilmer sagte der Times-Picayune, er erinnere sich, dass er an der Seitenlinie stand und Lions-Spieler über das Feld lachen sah, als Dempsey sich für den folgenschweren Tritt aufstellte.

„Sie dachten, Tom hätte keine Chance“, sagte Kilmer.

Aber Dempsey wurde schließlich auf den Schultern von Teamkollegen vom Feld getragen und erinnerte sich daran, die ganze Nacht in einer Bar in der Bourbon Street verbracht zu haben, um zu feiern.

„Wir waren mit all den Jungs bis in die frühen Morgenstunden da“, sagte er. "Soweit ich mich erinnern kann, hatte ich eine tolle Zeit."

Sowohl der Schuh, mit dem Dempsey den 63-Yarder getreten hat, als auch der Ball befinden sich in der Saints Hall of Fame in New Orleans, in die Dempsey 1989 aufgenommen wurde. Die Pro Football Hall of Fame in Canton, Ohio, hat einen weiteren von Dempsey speziell angefertigten Schuhe treten, aber Dempsey wollte, dass die Erinnerungsstücke an den rekordbrechenden Tritt in New Orleans bleiben.


2. Susan B. Anthony Briefmarke, veröffentlicht 1936

Einige fantasievolle Kritiker glaubten, eine Zigarette aus den Lippen der berühmten ਏrauenrechtsanwältin ragen zu sehen.਎s war tatsächlich eine unglücklich positionierte weiße Schraffurlinie im Hintergrund. (Das nächste Mal, als Anthony 1955 einen Stempel bekam, schien es nur wenige Beschwerden gegeben zu haben.) Anthony’s U.S. Dollar-Münze, die 1979 herausgegeben wurde, war nicht weniger umstritten. Kritiker behaupteten, der Anthony-Dollar sei zu knapp an einem Viertel und daher leicht mit einem zu verwechseln, und die Münze erwies sich auch in der Öffentlichkeit als Blindgänger.

1937 Union Civil War Generäle Stempel. (Kredit: Public Domain)


Ergebnisse

Zwischen Januar 2008 und Oktober 2012 wurde bei 505 Patientinnen Brustkrebs diagnostiziert und bei 30 % (155/505) der Patientinnen wurde ein invasives duktales Karzinom mit lobulären Merkmalen berichtet. Von diesen 155 wurden 41 Patienten aufgrund von technischen Problemen bei der Durchführung der MRT, Fettleibigkeit, Klaustrophobie, der Unmöglichkeit einer Mammographie oder Ultraschalluntersuchung vor der MRT und persönlichen Gründen ausgeschlossen. Die verbleibenden 113 Patienten, die sich einer Mammographie, Ultraschall und MRT unterzogen, wurden für diese Studie ausgewählt. Das Alter bei der Diagnose der 113 Patienten lag zwischen 34 und 87 Jahren mit einem Mittelwert von 57,4 Jahren.

Es gab 41 Patienten mit einem Anteil von  ≤� % der lobulären Komponente, 36 Patienten mit einem Anteil von 21 bis 94 % und 36 Patienten mit  ≥� % der lobulären Komponente.

Mammographische Befunde

Die Ergebnisse der Mammographie sind in Tabelle  1 dargestellt. Eine Raumforderung war der häufigste mammographische Befund, der in 54,8% der Fälle beobachtet wurde. In 46,0 % der Fälle fanden wir eine isolierte Raumforderung und in 8,8 % eine mit Mikrokalzifikationen assoziierte Raumforderung. Isolierte Mikrokalzifikationen wurden bei 11,5% der Patienten beobachtet. Architekturverzerrungen wurden in 10,6 % der Fälle festgestellt und Asymmetrien (in Verbindung mit oder nicht mit Mikroverkalkungen) wurden in 8,1 % der Fälle festgestellt. Normalbefunde wurden bei 15,0% der Patienten beobachtet.

Tabelle 1

Mammographische Befunde invasiver duktolobulärer Karzinome der Brust

Ergebnissen =�
ȃ ȃ ȃGutartig/Normal15.0% (17/113)
    ȃMasse46.0% (52/113)
  ȃ ȃMasse mit Verkalkung8.8% (10/113)
    ȃ Nur Verkalkung11.5% (13/113)
ȃ ȃ ›rchitekturverzerrung10.6% (12/113)
  ȃ ‿okale Asymmetrie oder Asymmetrie7.1% (8/113)
  ȃ ›symmetrie und Verkalkung1.0% (1/113)
Masseform n =�
    ȃRund/Oval8.1% (5/62)
    ȃLobular3.2% (2/62)
    ȃUnregelmäßig88.7% (55/62)
Massenmarge n =�
    ȃUmschrieben4.8% (3/62)
    ȃNicht umschrieben24.2% (15/62)
    ȃSpikuliert71.0% (44/62)
Massendichte n =�
    ȃIsodense88.7% (55/62)
ȃ ȃ ȃHyperdense11.3% (7/62)
Zugehörige Erkenntnisse n =�
Brustwarzenrückzug3.5% (4/113)
Hautverdickung10.6% (12/113)
Vergrößerte axilläre Lymphknoten3.5% (4/113)

Die Prävalenz normaler Befunde war höher (25,0 %) bei Patienten mit  ≥� % der lobulären Komponente gegenüber 12,2 % in der  ≤� % lobulären Komponente (Tabelle  2 ). Dieser Unterschied hatte jedoch keine statistische Signifikanz (p =𠂐.115).

Tabelle 2

Bildgebende Befunde von invasiven duktolobulären Karzinomen der Mamma nach Anteil der lobulären Komponente

Anteil lobuläre Komponente
Ergebnisse≤ 20 %21 – 94 %≥ 95 %
(n =�)(n =�)(n =�)
Normale mammographische Befunde12.2% (5)8.3% (3)25.0% (9)
Multifokalität21.9% (9)27.7% (10)33.3% (12)
Multizentrizität9.7% (4)19.4% (7)25.0% (9)
Kontralaterale Krankheit9.7% (4)11.1% (4)16.6% (6)
Vielzahl7.3% (3)13.8% (5)30.5% (11)

Betrachtet man nur Massenläsionen (n =�), waren insgesamt 62,9% gleichzeitig irregulär, spikuliert und isodens zum Fibroglandulären Parenchym (Abbildung  1 a). Isodichte Masse war häufiger mit einer kleineren lobulären Komponente verbunden (p =𠂐.016). Umschriebene Raumforderungen wurden bei 2,6% (3/113) der Patienten gesehen.

48-jährige Frau mit positiver Familienanamnese für Brustkrebs, vorgestellt mit einem tastbaren Knoten in der linken Brust, schließlich diagnostiziert als duktolobuläres Karzinom mit a �% Anteil der lobulären Komponente. ein) Die mediolateralen schrägen und kraniokaudalen Mammogramme zeigen eine unregelmäßige und spikulierte Raumforderung. An den vorderen und hinteren Rändern entsteht eine kometenschweifartige Projektion und es ist eine diskrete Retraktion um die Läsion herum zu sehen. B) Der Ultraschall der linken Brust zeigt eine unregelmäßige, echoarme und vertikal ausgerichtete Raumforderung mit echogenem Halo in der 3-Uhr-Position.

Die Prävalenz anderer mammographischer Läsionen (Mikrokalzifikationen, Architekturverzerrungen, Asymmetrien), Massenform und Massenränder variierten nicht signifikant entsprechend dem Anteil der lobulären Komponente.

Zusätzliche Befunde (Nippelretraktion und Hautverdickung) wurden bei 14,1 % (16/113) der Patienten beobachtet (Abbildungen  2 a und ​ und 3 3 a).

59-jährige Patientin mit Mastitis carcinomatosa (entzündliches Karzinom), schließlich diagnostiziertes duktolobuläres Karzinom mit a � % Anteil der lobulären Komponente. ein) Kraniokaudale und mediolaterale Mammographien zeigen eine ausgedehnte Haut- und Trabekelverdickung/Vergröberung der rechten Brust und eine diffus erhöhte Brustdichte, verbunden mit multiplen Verkalkungen in der oberen Außenbrust. B) Die MRT zeigt mehrere konfluierende Raumforderungen mit unregelmäßigen Rändern und heterogenem internem Enhancement-Muster. Auch Hautverdickung und Invasion der Brustwarze und des Brustmuskels werden beobachtet. Dies sind die typischen Merkmale des entzündlichen Karzinoms. Multizentrizität (multifokale und multizentrische Erkrankung gleichzeitig) kann auch in der koronalen Projektion beobachtet werden (C). D und e) Ein nachbearbeitetes parametrisches Farbkartenbild zeigt mehrere Bereiche maligner Verstärkung in der axialen Projektion. Die kinetische Kurve zeigt ein typisches malignes Muster (schneller anfänglicher Anstieg und Auswaschung).

52-jährige Frau mit Brustwarzenretraktion und Metastasierung am rechten Auge, schließlich diagnostiziertes duktolobuläres Karzinom mit einem Anteil von 21 – 94 % der lobulären Komponente. ein) Links mediolaterale schräge und kraniokaudale Mammographien zeigen eine sternförmige Masse in der Mitte der Brust, die mit Verkalkungen, Hautverdickung und Brustwarzenretraktion einhergeht. B) Axiales Kontrastmittel mit Fettunterdrückung zeigt eine spikulierte Raumforderung. Es kommt zu einer Brustwarzenretraktion, einer Hautverdickung und einer Invasion der Brustmuskulatur. C und D) Die nachbearbeitete farbparametrische Karte und die kinetische Kurve zeigen überwiegend eine anhaltende Verbesserung und einen kleinen zentralen Bereich des Plateaus.

Ultraschallbefunde

Die Ultraschallbefunde sind in Tabelle  3 zusammengefasst. Von den 113 Krebsarten waren 109 (96,5 %) Läsionen in der Brust lokalisierte Raumforderungen, 3 (2,6 %) Patienten hatten normale Untersuchungen und 1 (0,9 %) Patientin hatte eine parasternale Raumforderung. Diese in unserer Studie gefundenen Raumforderungen (n =�) waren hauptsächlich irregulär (92,7 %), spikuliert (60,6 %), echoarm (91,8 %) mit akustischer Abschattung (64,2 %) nach hinten. Diese vier Merkmale wurden bei 46,8 % der Patienten gleichzeitig beobachtet (Abbildungen  1 b und ​ und 4b). 4b). Bei 19,3% der Patienten wurde ein mikrolobulierter Rand und in 30,3% der Fälle das Fehlen von posterioren akustischen Merkmalen festgestellt.

Eine 43 -jährige Frau mit fokaler Verdickung in der linken Brust, schließlich diagnostiziert als duktolobuläres Karzinom mit a ≤ 20% Anteil der lobulären Komponente. ein) Mediolaterale und kraniokaudale Mammographien der linken Brust zeigen eine spikulierte Raumforderung im oberen äußeren Quadranten. B) Der Ultraschall zeigt eine echoarme und spikulierte Raumforderung mit echogenem Halo am und hinteren Schallschatten (oberer äußerer Quadrant).

Tisch 3

Ultraschallbefund von invasiven duktolobulären Karzinomen der Brust

Ergebnissen =�
ȃGutartig2.6% (3/113)
ȃMasse96.5% (109/113)
 Sonstige Befunde (parasternale Raumforderung)0.9% (1/113)
Masse Form n =�
ȃRund/Oval7.3% (8/109)
ȃUnregelmäßig92.7% (101/109)
Massenmarge n =�
 Umschrieben1.8% (2/109)
ȃUndeutlich10.0% (11/109)
 Winkel8.3% (9/109)
ȃMikrolobuliert19.3% (21/109)
ȃSpikuliert60.6% (66/109)
Massenechogenität n =�
ȃKomplexe Echos6.4% (7/109)
ȃHypoechoic91.8% (100/109)
ȃIsoechoic1.8% (2/109)
Masse Posteriores akustisches Merkmal n =�
ȃKeine Funktion30.3% (33/109)
 Verbesserung5.5% (6/109)
 Schatten64.2% (70/109)
Zugehörige Erkenntnisse n =�
Vergrößerte axilläre Lymphknoten8.8% (10/113)

Unter Berücksichtigung der lobulären Komponente waren Winkelränder bei Patienten mit einer größeren lobulären Komponente häufiger, mit 11,1 % in der  ≥� %-Gruppe und 4,8 % in der  ≤� %-Gruppe. Diese Ergebnisse hatten jedoch keine statistische Signifikanz. Die Befunde zu Raumforderungen, Echogenität und posterioren akustischen Merkmalen waren in allen Gruppen ähnlich verbreitet.

MRT-Befunde

Von allen Tumoren (n =�) wurden 89,4 % (101) als “mass-like” Läsion klassifiziert (siehe Tabelle  4 ). Von diesen 101 waren 56,4% isolierte Massen, 37,6% waren eine dominante Masse, die mit NMLE-Merkmalen assoziiert war, und 6,0% waren dominante Massen, die von kleineren Massen umgeben waren. Die häufigsten Befunde für Massenläsionen waren in 99,0 % der Fälle ein schwaches Signal auf T1 und in 43,6 % der Fälle ein mäßiges Signal auf T2-gewichteten Bildern. Bezüglich der Massenform waren die gefundenen Massen überwiegend unregelmäßig (86,1%). Bezüglich der Ränder dieser Massen wurden bei 91,1% spikulierte oder unregelmäßige Ränder gefunden. In 59,4 % der Fälle wurde ein heterogenes Enhancement-Muster beobachtet.

Tabelle 4

MRT-Befund von invasiven duktolobulären Karzinomen der Brust nach BI-RADS® (NMLE = non-mass like Enhancement)

Läsionstypn =�
Normal1.8% (2/113)
Masse a 55.8% (63/113)
Masse + NMLE33.6% (38/113)
NML5.3% (6/113)
Architektonische Verzerrung2.6% (3/113)
Architekturverzerrung + NMLE0.9% (1/113)
Masse T1 n =�
Niedrig99.0% (100/101)
Mod0% (0/101)
Hoch0% (0/101)
Hoch zentral niedrig peripher1.0% (1/101)
Masse T2 n =�
Niedrig7.9% (8/101)
Mod43.6% (44/101)
Hoch37.6% (38/101)
Niedrig zentral hoch peripher10.9% (11/101)
Masse Form n =�
Rund/Oval6.0% (6/101)
Lobular7.9% (8/101)
Irregulär86.1% (87/101)
Massenmarge n =�
Glatt8.9% (9/101)
Irregulär36.6% (37/101)
Spikuliert54.5% (55/101)
Massenverbesserung n =�
Homogen15.8% (16/101)
Heterogen59.4% (60/101)
Felgenveredelung24.8% (25/101)
Dunkle interne Trennung0% (0/101)
Verbesserung der inneren Septierung0% (0/101)
Zentrale Erweiterung0% (0/101)
NMLE-Verteilung n =�
Schwerpunkt71.1% (32/45)
Linear11.1% (5/45)
duktale4.5% (2/45)
Segmental2.2% (1/45)
Regional2.2% (1/45)
Mehrere Regionen6.7% (3/45)
Diffus2.2% (1/45)
Interne NMLE-Verbesserung n =�
Homogen69.0% (31/45)
Heterogen22.2% (10/45)
Gepunktet, punktiert0% (0/45)
Verklumpt4.4% (2/45)
Retikulär, dendritisch0% (0/45)
Felgenveredelung4.4% (2/45)
NmLE-Symmetrie n =�
Symmetrisch0% (0/45)
Asymmetrisch100.0% (45/45)
Anfänglicher Anstieg des kinetischen Musters n =�
Nicht verfügbar7.1% (8/113)
Langsam b 0% (0/103)
Mittel b 13.6% (14/103)
Schnell b 86.4% (89/103)
Verzögerte Phase des kinetischen Musters n =�
Nicht verfügbar7.1% (8/113)
Dauerhaft b 6.8% (7/103)
Plateau b 32.0% (33/103)
Auswaschen b 61.2% (63/103)

a Isolierte Masse oder dominante Masse, umgeben von kleineren Massen.

b Ausgenommen nicht verfügbare und normale Prüfungen (n =�).

39,8 % der Patienten wiesen NMLE-Merkmale auf und sie konnten isoliert oder mit anderen Läsionen assoziiert gefunden werden (angrenzend an eine dominante Raumforderung oder eine architektonische Verzerrung). Betrachtet man alle Fälle mit NMLE-Merkmalen, die in unserer Stichprobe gefunden wurden (insgesamt 45), stellten 71,1% als Schwerpunktbereiche dar. Das interne Enhancement war in 69,0 % homogen und in allen Fällen asymmetrisch.

Läsionen mit isoliertem NLME-Aspekt wurden bei 5,3% (6/113) unserer Patienten beobachtet. Architekturverzerrungen und Architekturverzerrungen im Zusammenhang mit NMLE wurden bei 2,6% bzw. 0,9% der Patienten beobachtet. Bei 2 Patienten (1,8%) wurden normale Untersuchungen gefunden.

Unter Berücksichtigung aller Läsionen mit verfügbaren kinetischen Daten (n =�) wurde in 86,4 % der Fälle ein rascher initialer Anstieg und in 61,2 % der Fälle ein Auswaschmuster in der verzögerten Phase beobachtet. In 7,1 % der Fälle waren keine kinetischen Daten verfügbar und 6,8 ​​% der Patienten zeigten ein benignes Muster (persistente Kurve) in der verzögerten Phase. In der kinetischen verzögerten Phase wurde eine “plateau”-Kurve häufiger in Fällen mit einer größeren lobulären Komponente beobachtet (36 % sowohl in der 21 – 94 % als auch in der  ≥� % Gruppe gegenüber 17 % in der  & #x02264�%-Gruppe) (Abbildungen  3 c, d und ​ und 5c). 5c). Washout trat häufiger bei Tumoren mit einer kleineren lobulären Komponente auf (63,4 % in der  ≤� %-Gruppe vs. 50,0 % in der  ≥� %-Gruppe) (Abbildung  2 e). Trotz dieser Unterschiede gab es keinen statistisch relevanten Unterschied zwischen diesen Gruppen (p ≥𠂐.05). Massenform, Massenmargen, Muster der Massenverstärkung und NMLE-Eigenschaften zeigten keine statistisch signifikanten Variationen entsprechend dem Anteil der lobulären Komponente.

49-jährige Patientin mit tastbarer Verdickung in der rechten Brust, schließlich diagnostiziertes duktolobuläres Karzinom mit a ≤ 20% Anteil der lobulären Komponente. ein) Mehrere unregelmäßige, konfluierende und heterogene Raumforderungen in der rechten Brust mit Hautverdickung und Brustmuskelinvasion. B und C) Die kontralaterale Erkrankung ist in der farbigen parametrischen Karte (axiale Projektion) besser zu sehen. Beobachten Sie das Enhancement-Muster (schneller anfänglicher Anstieg und Plateau), das häufig bei invasiven lobulären Karzinomen beobachtet wird.

Wir fanden 46 assoziierte Befunde bei 36 Patienten (31,8%), wie Brustwarzenretraktion, Hautverdickung (fokal oder diffus), Ödeme, Hämatom/Blut und hohes duktales Signal vor der Kontrastierung. Invasion des Brustmuskels, bestätigt durch histopathologische Analyse, wurde bei 5 (4,4 %) Patienten, Brustwarzeninvasion bei 3 (2,6 %) Patienten und Hautinvasion bei 2 (1,8 %) Patienten gefunden. Bei 1 (0,9 %) Patienten wurde eine Invasion der Brustwand beobachtet, die mit einem Einwachsen der Brustmuskulatur verbunden war, und in 2 Fällen (1,8 %) wurden Brustwarzen-, Haut- und Brustmuskeleinwuchs zusammen gefunden (Abbildungen  2 b, c, d und #x200B d,3b 3 b und ​ and5 5 a).

Lymphadenopathie

Bei 57 Patienten wurde histologisch über Lymphknotenmetastasen berichtet. Von diesen wurden 38,5% bildgebend gesehen. In 5 Fällen wurde eine Lymphadenopathie sowohl im MRT als auch im US gesehen und in 3 Fällen wurde sie im MRT, US und Mammographie gesehen. Die Prävalenz der Lymphadenopathie zeigte keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den Anteil der lobulären Komponente.

Zusätzliche Erkenntnisse

Multifokalität und Multizentrizität wurden bei 31 (27,4 %) bzw. 20 (17,7 %) Patienten festgestellt. In 19 Fällen (16,8 %) wurde eine Multiplizität festgestellt, bei 14 Patienten (12,3 %) eine kontralaterale Erkrankung (Abbildung  2 c und ​ und 4b). 4b). Unter Berücksichtigung des Anteils der lobulären Komponente hatten kontralaterale Erkrankungen, Multifokalität und Multizentrizität höhere Prävalenzraten bei Patienten mit größerer lobulärer Komponente (Tabelle  2 ), aber es gab keine statistische Signifikanz. Dennoch wurde eine Multiplizität eher bei Patienten mit einer größeren lobulären Komponente gefunden (p =𠂐.021).

Bei der Mammographie und im US lag die Tumorgröße im Bereich von 4 bis 6,0਌m (Mittelwert 1,78਌m) und bei der MRT lag die Tumorgröße im Bereich von 2 bis 9,4਌m (Mittelwert 2,50਌m). Die in der Pathologie gefundenen Größen reichten von 2 bis 12,0਌m (Mittelwert 2,9਌m).


Verbesserung der Geburtsergebnisse: Bewältigung der Herausforderung in den Entwicklungsländern (2003)

Zusammenfassung der Ergebnisse: Reduzierung der neonatalen Mortalität und Morbidität in Entwicklungsländern

Schätzungsweise 4 Millionen Neugeborene (im Alter von bis zu 28 Tagen) sterben jedes Jahr. Diese Todesfälle machen etwa 40 Prozent der Sterblichkeit unter 5 Jahren und zwei Drittel der Säuglingssterblichkeit (im Alter von bis zu 12 Monaten) aus. Achtundneunzig Prozent der Todesfälle bei Neugeborenen treten in Entwicklungsländern auf.

Die wahre Belastung der Neugeborenensterblichkeit in Entwicklungsländern ist unbekannt, da viele Todesfälle zu Hause auftreten und nicht gemeldet werden. Begrenzte epidemiologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass Infektionen, Geburtserstickung, Geburtsverletzungen, Komplikationen bei Frühgeburten und Geburtsfehler die Hauptursachen für den Tod von Neugeborenen sind.

Da Geburtskomplikationen zu häufig zum Tod des Neugeborenen führen, wird bei allen Entbindungen eine qualifizierte Unterstützung sowie bei Bedarf der Zugang zu einer angemessenen Neugeborenenversorgung empfohlen.

Die präkonzeptionelle und vorgeburtliche Betreuung bietet die Möglichkeit, die Risikofaktoren für die Sterblichkeit und Morbidität von Neugeborenen zu reduzieren. Dazu gehören die Erkennung und Behandlung von Infektionen der Mutter, die Impfung von Frauen im gebärfähigen Alter gegen Tetanus und die Beratung zu Risiken für eine gesunde Schwangerschaft und Geburtsvorbereitung, wobei die Bedeutung einer sauberen und sicheren Geburt mit Unterstützung einer qualifizierten Geburtshelferin betont wird.

Eine saubere und sichere Neugeborenenpflege soll Neugeboreneninfektionen und anderen Krankheiten, die ansonsten lebensbedrohlich werden können, vorbeugen und diese behandeln. Das Pflegepersonal muss in der Lage sein, Krankheitssymptome zu erkennen und bei Auftreten unverzüglich geeignete medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

3 Reduzierung der neonatalen Mortalität und Morbidität

TDas größte Sterberisiko im Kindesalter besteht in der Neugeborenenperiode, die sich von der Geburt bis zum ersten Lebensmonat erstreckt. Ungefähr 60 Prozent aller Todesfälle bei Kindern unter 5 Jahren und fast zwei Drittel der Todesfälle bei Säuglingen (Geburt bis 12 Monate) treten während der Neugeborenenperiode auf (Rutstein, 2000). Etwa zwei Drittel aller neonatalen Todesfälle treten in der ersten Lebenswoche auf. Aktuelle Schätzungen beziffern die jährliche Zahl der Todesopfer bei Neugeborenen auf 4 Millionen (Save the Children, 2001).

Ungefähr 98 Prozent der neonatalen Todesfälle treten in Entwicklungsländern auf (Weltgesundheitsorganisation, 1996b). Die höchsten jährlichen Neugeborenenraten gibt es in Südasien, wo schätzungsweise 51 Todesfälle pro 1.000 Lebendgeburten auftreten. Allein in Südasien sterben jedes Jahr 2 Millionen Kinder innerhalb eines Monats nach ihrer Geburt. Im Vergleich dazu liegen die Raten pro 1.000 Lebendgeburten in Afrika bei 42, in Lateinamerika bei 25 und in Europa und Nordamerika bei weniger als 10 (Weltgesundheitsorganisation, 1996b). Die Belastung durch neonatale Morbidität in Entwicklungsländern ist jedoch unbekannt. Eine kürzlich durchgeführte Studie zur neonatalen Morbidität im ländlichen Indien ergab, dass fast die Hälfte der 763 beobachteten Säuglinge Hochrisiko-Morbiditäten entwickelten (mit einer Sterblichkeitsrate von mehr als 10 Prozent) und fast drei -Viertel litten an Morbiditäten mit niedrigem Risiko, einige zusätzlich zu Erkrankungen mit hohem Risiko (Bang et al., 2001).

URSACHEN DER NEUONATALEN MORBIDITÄT UND MORTALITÄT

Die meisten Todesfälle bei Neugeborenen ereignen sich zu Hause, nach unbeaufsichtigten Geburten, daher gibt es nur wenige genaue Informationen über ihre Ursachen (Stoll,

ABBILDUNG 3-1 Globale Schätzungen der direkten Ursachen der Neugeborenensterblichkeit.

QUELLE: WHO-Mutter-Baby-Paket, 1994.

1997). Begrenzte epidemiologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass Infektionskrankheiten, Geburtserstickung, Geburtsverletzungen und die Folgen von Frühgeburten und Geburtsfehlern die wichtigsten direkten Ursachen für den Tod von Neugeborenen sind (Abbildung 3-1). Während der frühen Neugeborenenperiode (0-7 Tage) sind die Haupttodesursachen Asphyxie, Infektionen, Frühgeburtskomplikationen und Infektionen mit Geburtsfehlern verursachen die meisten späten Neugeborenentodesfälle (8-28 Tage) (Lawn et al., 2001).

Dieses Kapitel befasst sich mit Infektionen bei Neugeborenen, Asphyxie bei der Geburt, Geburtsverletzungen, Hypothermie und Hyperbilirubinämie. Strategien zur Verringerung der Mortalität und Morbidität im Zusammenhang mit niedrigem Geburtsgewicht werden in Kapitel 6 diskutiert, die mit Geburtsfehlern in Zusammenhang stehen, in Kapitel 7 und diejenigen, die mit der perinatalen Übertragung von HIV in Zusammenhang stehen, in Kapitel 8.

Infektionskrankheiten

Infektionen sind die Hauptursache für Mortalität und Morbidität bei Säuglingen unter 3 Monaten in Entwicklungsländern (Stoll, 1997). Wie in Kapitel 1 erwähnt, erkranken mehr als 20 Prozent der in Entwicklungsländern geborenen Kinder während der Neugeborenenperiode an einer Infektion, was zu schätzungsweise 30 bis 40 Prozent aller Todesfälle bei Neugeborenen führt (Stoll, 1997 Stoll, 2000). Die meisten dieser Todesfälle werden durch akute Atemwegsinfektionen, bakterielle Sepsis und/oder

TABELLE 3-1 Geschätzte globale Krankheitslast durch schwere neonatale Infektionen

Geschätzte Todesfallrate *

Akute Atemwegsinfektionen

na = Daten nicht verfügbar: Die meisten HIV-bedingten Todesfälle treten nach der Neugeborenenperiode auf.

* Die Sterblichkeitsrate kann in Entwicklungsländern viel höher sein.

** Aktualisierte Daten der Weltgesundheitsorganisation, 1999a.

QUELLE: Stoll, 2000 (Daten von 1995).

Meningitis, Neugeborenen-Tetanus und Durchfall (Tabelle 3-1). Mütterliche Infektionen, einschließlich sexuell übertragbarer Krankheiten (STDs) wie HIV (das Thema von Kapitel 8) und Syphilis, können in utero, durch Kontakt während der Wehen und Geburt und in einigen Fällen durch Stillen auf den Fötus oder das Neugeborene übertragen werden.

Sepsis

In vielen Ländern stellt die bakterielle Sepsis eine erhebliche Krankheitslast dar und weist eine Sterberate von 40 % auf (Stoll, 2000). Eine früh einsetzende Neugeborenensepsis (48-72 Stunden) resultiert normalerweise aus Organismen, die während der Geburt aus dem mütterlichen Genitaltrakt erworben wurden, und ist oft mit mütterlichen Komplikationen verbunden Eine spät einsetzende Neugeborenensepsis (7-28 Tage) wird eher durch erworbene Organismen verursacht aus der Umwelt (Korbage de Araujo et al., 1999 Martius et al., 1999 Moreno et al., 1994 Kuruvilla et al., 1998 Schuchat et al., 2000 Stoll et al., 2002a,b).

Schätzungen der Inzidenz der Neugeborenensepsis basieren weitgehend auf Fällen, die das Krankenhaus erreichen, was die Inzidenz in der Gemeinde zweifellos unterschätzt. In gepoolten Daten aus Krankenhaus-Fallserien lag die Inzidenz bei 6 Fällen pro 1000 Lebendgeburten (Stoll, 2000). Andere Studien legen nahe, dass die Raten sogar noch höher sein könnten (Kuruvilla et al., 1998 Asindi et al., 1999). Unter den Patienten, die an der WHO Young Infants Study&mdasha Studie an Säuglingen unter 3 Monaten mit schweren Infektionen teilnahmen, die an vier Standorten (Äthiopien, Gambia, Papua-Neuguinea und den Philippinen) durchgeführt wurden&mdash30 Prozent der Säuglinge mit einer positiven Blutkultur starben (WHO Jung

Säuglingsstudiengruppe, 1999a). In 47 krankenhausbasierten Studien lag die Sterblichkeitsrate bei 69 Prozent (Stoll, 2000). Unbehandelt können sich Infektionen des Blutkreislaufs auf die Hirnhäute ausbreiten und zu einer Meningitis führen. Schätzungen der Neugeborenen-Meningitis-Inzidenz reichen von 0,3 bis 2,8 pro 1.000 Lebendgeburten (durchschnittlich 1/1000 Lebendgeburten) und die berichteten Sterblichkeitsraten reichen von 13 bis 59 Prozent (Stoll, 2000).

Omphalitis (Nabelentzündung) ist in Entwicklungsländern nach wie vor ein Problem (Cushing, 1985). Geburten zu Hause, unsteriles Durchtrennen der Nabelschnur und unhygienische Nabelschnurpflege nach der Geburt erhöhen das Omphalitis-Risiko. Da eine lokalisierte Nabelschnurinfektion nicht verhindert wird und in Entwicklungsländern möglicherweise unzureichend behandelt wird, kann sie mit der nachfolgenden Entwicklung einer nekrotisierenden Fasziitis und/oder einer neonatalen Sepsis in Verbindung gebracht werden (Faridi et al., 1993 Weber et al., 2001). Darüber hinaus ist eine Omphalitis bei Patienten mit neonatalem Tetanus (siehe unten) mit einem erhöhten Risiko einer bakteriellen Sepsis verbunden (Egri-Okwaji, 1998).

Da die Mehrzahl der Studien aus Entwicklungsländern, die Daten zur bakteriellen Ätiologie der neonatalen Sepsis und Meningitis präsentieren, krankenhausbasiert sind, spiegeln sie möglicherweise nicht wider, was auf Gemeindeebene geschieht. Während Streptokokken der Gruppe B (GBS) in Industrieländern eine wichtige Ursache der frühen neonatalen Sepsis bleiben (Schuchat, 1998), scheinen sie in Entwicklungsländern ein weitaus weniger wichtiges Pathogen zu sein (WHO Young Infants Study Group, 1999a Stoll, 2000). Die am häufigsten aus Fallserien in Entwicklungsländern berichteten Organismen sind gramnegative Organismen (insbesondere Escherichia coli und Klebsiella) und Staphylococcus aureus (Stoll, 2000 Mulholland, 1998). Die für Neugeborenensepsis und Meningitis verantwortlichen Organismen sind ähnlich, verändern sich im Laufe der Zeit und variieren je nach geografischer Region. Daher ist eine prospektive mikrobiologische Überwachung der Schlüssel zur Prävention und angemessenen Behandlung dieser Krankheiten.

Das Aufkommen antibiotikaresistenter Krankheitserreger ist in Entwicklungsländern ein besonders alarmierendes Problem. Krankenhausbasierte Studien zur bakteriellen Ätiologie der neonatalen Sepsis und Berichte über nosokomiale Ausbrüche aus einer Vielzahl von Ländern zeigen, dass das Problem der Antibiotikaresistenz von globaler Bedeutung ist (Banerjee et al., 1993 Reish et al., 1993 Haddad et al., 1993 Bhutta, 1996 Ako-Nai et al., 1999 Musoke, 1997 Musoke und Revathi, 2000). Die weit verbreitete Verfügbarkeit von Antibiotika und deren willkürliche und unsachgemäße Anwendung tragen zu diesem Problem bei, ebenso wie schlechte Praktiken zur Infektionskontrolle in Krankenhäusern.

Überwachungskapazitäten und der Transfer von Überwachungsinformationen müssen entwickelt werden, um sowohl die globalen als auch die lokalen Auswirkungen resistenter Mikroorganismen zu bestimmen und Interventionen zu identifizieren, die dieser Bedrohung begegnen können (Williams, 2001). Es sind Strategien erforderlich, um das Infektionsrisiko zu verringern sowie die umsichtige Verschreibung und den angemessenen Einsatz von Antibiotika in der Gemeinde und im Krankenhaus zu fördern (Levy, 2001 Boyce, 2001

Perchère, 2001 Bell, 2001 de Man et al., 2000). Einige Epidemiologen warnen jedoch davor, dass der umsichtige Einsatz von Antibiotika Resistenztrends wahrscheinlich nicht umkehren wird und dass die tatsächlichen klinischen Auswirkungen von Antibiotikaresistenzen noch nicht gemessen wurden (Phillips, 2001).

Akute Atemwegsinfektionen

Pneumonie und andere akute Atemwegsinfektionen (ARIs) machen bis zu einem Viertel (Pan American Health Organization, 1999) oder vielleicht sogar mehr der gesamten Sterblichkeit bei Kindern unter 5 Jahren aus, aber es ist schwierig, die Inzidenz neonataler ARI in Entwicklungsländern zu bestimmen, da viele Kranke Neugeborene werden nicht zur medizinischen Versorgung überwiesen. Das Sterberisiko durch ARI ist bei jungen Neugeborenen am höchsten und nimmt mit zunehmendem Alter ab (Garenne et al., 1992).

Die meisten ARI-Todesfälle sind auf eine Lungenentzündung zurückzuführen, an der jährlich mehr als 3 Millionen Kinder unter 5 Jahren in Entwicklungsländern sterben (Garenne et al., 1992). Wie die Sepsis kann die Neugeborenenpneumonie früh einsetzen, wenn sie aus dem mütterlichen Genitaltrakt erworben wird, oder spät aufgrund einer Infektion aus dem Krankenhaus oder der häuslichen Umgebung. Bakterielle Pneumonie ist die häufigste Ursache Streptococcus pneumoniae ist die häufigste Ursache. Ein niedriges Geburtsgewicht ist mit einer höheren Sterblichkeit verbunden (Misra et al., 1991). Das Risiko einer Lungenentzündung steigt bei Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht und/oder Unterernährung und bei nicht gestillten Säuglingen (Victora et al., 1999).

Bei Frühgeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht stellt das Atemnotsyndrom aufgrund eines Surfactant-Mangels ein Hauptrisiko für einen frühen Tod dar (Mlay und Manji, 2000). Informationen über die Prävalenz dieser Erkrankung in Entwicklungsländern sind besonders schwierig zu erhalten, da die meisten Säuglinge mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (diejenigen mit einem Gewicht von weniger als 1500 Gramm, die am stärksten gefährdet sind) kurz nach der Geburt sterben. In diesen Fällen werden andere Todesursachen als Frühgeburten kaum erkannt (Bhutta et al., 1999).

Tuberkulose

Tuberkulose (TB), eine der führenden Infektionskrankheiten, tötet jedes Jahr weltweit mehr als 2 Millionen Menschen, darunter 250.000 Kinder, trotz der Verfügbarkeit kostengünstiger Prävention und Behandlung (Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen, 2000). Die überwiegende Mehrheit dieser Todesfälle ereignet sich in Entwicklungsländern, etwa 70 Prozent aller TB-Fälle treten in Asien auf (Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen, 2000). TB ist in Gebieten mit HIV-Prävalenz ein besonderes Risiko, da etwa 40 Prozent der Menschen, deren Immunsystem durch HIV geschwächt ist, an TB erkranken (United Nations Children&rsquos Fund, 2000 Thillagavathie, 2000). Die angeblich höhere TB-Prävalenz bei Männern als bei Frauen scheint ein Artefakt geschlechtsspezifischer Unterschiede bei den Melderaten zu sein (Thorson und Diwan, 2001).

Es wurde gezeigt, dass TB bei schwangeren Frauen das Risiko von Fetalverlust, Frühgeburt und niedrigem Geburtsgewicht erhöht (Starke, 1997, Jana et al., 1994). Obwohl selten eine transplazentare kongenitale Infektion auftreten kann (Connelly Smith, 2002 Starke, 1997), erhöht eine HIV-Infektion das Risiko einer Frau für plazentare oder genitale TB. Der häufigste Weg der Mutter-Kind-Übertragung ist die postnatale Übertragung von einer unbehandelten infizierten Mutter auf ihr Neugeborenes. Infizierte Neugeborene haben ein hohes Risiko für schwere disseminierte TB und Tod (Starke, 1997 Adhikari et al., 1997).

Durchfallerkrankungen

Mehrere gemeindebasierte Studien legen nahe, dass Durchfall für etwa 3 Prozent aller Todesfälle bei Neugeborenen verantwortlich ist (Stoll, 2000). Durchfall-Episoden treten in vielen Entwicklungsländern am häufigsten bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 2 Jahren auf, anfängliche Episoden treten häufig in den ersten 6 Lebensmonaten auf (Bern et al., 1992, Snyder und Merson, 1982, Jacobson, 1999). Einige gemeinsame Faktoren in Entwicklungsländern und die relative Trennung von Neugeborenen für einen bestimmten Zeitraum nach der Geburt und die hohe Prävalenz des frühen, ausschließlichen Stillens schützen vor neonataler Diarrhoe. Bei hospitalisierten Neugeborenen in Entwicklungsländern ist nosokomiale Diarrhoe ein wichtiges Problem (Aye et al., 1991 Yankauer, 1991 Tessema, 1994).

Rotavirus

Rotavirus ist eine wichtige Ursache von Durchfall bei Säuglingen und Kindern weltweit und tritt am häufigsten bei Kindern im Alter von 3 Monaten bis 2 Jahren auf. Mehrere Studien aus Entwicklungsländern berichten jedoch über Rotavirus-Infektionen bei Neugeborenen (Haffejee, 1995 Parashar et al., 1998b Cicirello et al., 1994 Espinoza et al., 1997 Gomwalk et al., 1990).

Tetanus

Weltweit sterben jedes Jahr etwa eine Viertelmillion Säuglinge an Tetanus (Tabelle 3-1). Risikofaktoren für Neugeborenen-Tetanus treten in der pränatalen, perinatalen und neonatalen Phase auf: fehlende Immunisierung der Mutter gegen Tetanus unhygienische Geburt und Durchtrennen der Nabelschnur bei der Geburt und unsterile Handhabung der Nabelschnur in den ersten Lebenstagen. Kulturelle Praktiken, die in bestimmten Gebieten weit verbreitet sind, wie das Auftragen von Ghee (Pakistan und Indien) und anderen unreinen Substanzen auf die Nabelschnur nach der Geburt, erhöhen das Risiko (Traverso et al., 1991). Die Diagnose von Neugeborenen-Tetanus ist relativ einfach: Das Neugeborene kann bei der Geburt und in den ersten Lebenstagen saugen, verliert dann diese Fähigkeit zwischen 3 und 10 Tagen, entwickelt dann Krämpfe, Steifheit,

Krämpfe und Tod. Jahrzehntelang haben Gemeindeerhebungen die Krankheitslast und die Sterblichkeitsrate für Tetanus bestimmt (Galazka und Stroh, 1986). Die routinemäßige nationale Überwachung kann jedoch das tatsächliche Auftreten der Krankheit immer noch unterschätzen (Singh et al., 1997). In einigen der am wenigsten entwickelten Länder bleibt Tetanus bei Neugeborenen eine der Hauptursachen für den Tod von Neugeborenen, insbesondere bei Säuglingen, die zu Hause und ohne qualifizierte Hilfe zur Welt gebracht werden (Gasse, 1995 Gupta und Keyl, 1998 Gurkan et al., 1999 Davies-Adetugbo et al. , 1998).

Zwischen 1990 und 2000 gingen die Todesfälle durch Tetanus bei Neugeborenen um die Hälfte zurück, was auf eine Kombination aus Impfung der Mütter und sauberen Entbindungspraktiken zurückzuführen ist (United Nations Children&rsquos Fund, 2002). In China, Indonesien, Bangladesch, Indien und Pakistan kam es zu erheblichen Reduktionen der Neugeborenensterblichkeit aufgrund von Tetanus. Trotzdem starben 1997 ungefähr 250.000 Neugeborene an Tetanus, die meisten dieser Todesfälle ereigneten sich in Afrika und Südostasien, mit fast 20 Prozent in Indien (Weltgesundheitsorganisation, 1999a).

Sexuell übertragbare Krankheiten

Schätzungen zufolge traten 1995 mehr als 333 Millionen Fälle der vier wichtigsten heilbaren sexuell übertragbaren Krankheiten Syphilis, Gonorrhoe, Chlamydien und Trichomoniasis auf, die überwiegende Mehrheit in Entwicklungsländern (Gerbase et al., 1998). Zusammengefasst zählen sexuell übertragbare Krankheiten weltweit zu den Hauptursachen für Morbidität, eine Belastung, die überproportional von Frauen im gebärfähigen Alter getragen wird. Geschlechtskrankheiten bei schwangeren Frauen erhalten oft eine verzögerte oder gar keine Behandlung, hauptsächlich weil sie asymptomatisch oder unerkannt sind (Sturm et al., 1998). Die meisten sexuell übertragbaren Krankheiten werden während der Schwangerschaft und/oder Geburt leicht von der Mutter auf das Kind übertragen (Moodley und Sturm, 2000). Das Ausmaß neonataler Infektionen mit diesen Erregern in Entwicklungsländern ist schwer abzuschätzen. Unerwünschte Schwangerschaftsausgänge im Zusammenhang mit sexuell übertragbaren Krankheiten reichen von Fehl- und Frühgeburten (siehe Kapitel 7) über angeborene Infektionen bis hin zu Mütter-, Fötus- und Neugeborenensterblichkeit (Carroli et al., 2001a, Moodley und Sturm, 2000). HIV bei Neugeborenen wird ausführlich in Kapitel 8 besprochen.

Bei Frauen weltweit gibt es jedes Jahr etwa 7 Millionen neue Fälle von Syphilis (Gerbase et al., 1998).Die Raten der angeborenen Syphilis entsprechen denen der Syphilis bei Frauen im gebärfähigen Alter. Viele Studien in Entwicklungsländern haben in Südafrika Seroprävalenzraten von Syphilis von 5 bis 15 Prozent oder bis zu zwei Größenordnungen höher als typische Raten in entwickelten Ländern (Carroli et al., 2001a) bei schwangeren Frauen gefunden, Infektionsraten in Es wurde berichtet, dass schwangere Frauen zwischen 6 und 19 Prozent liegen (Rotchford et al., 2000). Unbehandelte Syphilis während der Schwangerschaft erhöht das Risiko eines späten fetalen Todes, eines niedrigen Geburtsgewichts, einer Frühgeburt und einer schweren neonatalen Erkrankung (Lumbiganon et al., 2002). Daten aus einer Demonstration

Forschungsprojekt in Sambia festgestellt, dass Syphilis die wichtigste Ursache für unerwünschte Schwangerschaftsergebnisse bei Frauen war, die Geburtskliniken besuchten (Hira et al., 1990). Eine neuere prospektive Studie über angeborene Syphilis in einem Krankenhaus in Papua-Neuguinea ergab, dass die Infektion verantwortlich war 6 Prozent der Aufnahmen und 22 Prozent aller neonatalen Todesfälle (Frank und Duke, 2000).

Syphilis wird von einer infizierten Mutter auf den Fötus hauptsächlich durch eine transplazentare Infektion und selten durch Kontakt mit einer infektiösen Genitalläsion während der Geburt übertragen. Es wird geschätzt, dass eine aktive Infektion mit Syphilis bei schwangeren Frauen bei 50 bis 80 Prozent der betroffenen Schwangerschaften zum Tod des Fötus oder Säuglings oder zu Behinderungen führt (Gloyd et al., 2001). Die Mehrheit der Säuglinge, die von Müttern mit unbehandelter Syphilis geboren werden, sind bei der Geburt asymptomatisch, können jedoch, wenn sie unbehandelt bleiben, Monate bis Jahre nach der Geburt klinische Manifestationen der Krankheit entwickeln (Dorfman und Glaser, 1990 Sanchez et al., 1991). Zu den Symptomen einer frühen angeborenen Syphilis gehören intrauterine Wachstumsrestriktion, Anämie, Thrombozytopenie, Gelbsucht und Hepatosplenomegalie (Stoll et al., 1993). Die verheerendsten Komplikationen einer unbehandelten oder späten angeborenen Syphilis sind neurologische Manifestationen, die geistige Behinderung, Hydrozephalus, Hirnnervenlähmungen und Krampfanfälle umfassen (Stoll, 1994). Bei angemessener Behandlung infizierter Mütter ist Syphilis eine vermeidbare Ursache für neonatale Morbidität und Mortalität.

Neugeborene, die Müttern mit unbehandelter Gonorrhoe vaginal zur Welt kommen, haben ein hohes Risiko, eine Gonokokken-Konjunktivitis zu entwickeln, die unbehandelt zur Erblindung führen kann. Selten entwickeln Neugeborene eine disseminierte Gonokokkeninfektion (Desenclos et al., 1992 Rawstron et al., 1993). In ähnlicher Weise treten Chlamydieninfektionen bei etwa zwei Dritteln der Säuglinge auf, die durch vaginale Entbindung an infizierte Mütter geboren wurden (Moodley und Sturm, 2000). Chlamydien können eine Konjunktivitis und/oder Lungenentzündung verursachen, die möglicherweise erst im Alter von mehreren Wochen sichtbar werden.

Eine neonatale Infektion mit Herpes simplex tritt normalerweise während der Geburt über einen infizierten Geburtskanal oder eine aufsteigende Infektion nach dem Blasensprung bei Frauen mit primärem Herpes genitalis zum Zeitpunkt der Geburt auf (Prober et al., 1988 Brown et al., 1996 Brown et al al., 1987). Die Infektion kann sich auf das Zentralnervensystem und darüber hinaus ausbreiten und hat sowohl eine hohe Sterblichkeitsrate als auch eine hohe Wahrscheinlichkeit für neurologische Folgeschäden bei Überlebenden (Tookey und Peckham, 1996, Brkic und Jovanovic, 1998, Jacobs, 1998, Whitley et al., 1991).

Harnwegsinfektionen der Mutter

Infektionen der Harnwege, insbesondere asymptomatische Bakteriurien, treten bei schätzungsweise 4 bis 7 Prozent aller Frauen auf (Carroli et al., 2001a Dempsey et al., 1992). Sofern die Infektion nicht mit Antibiotika behandelt wird,

Schätzungsweise 20 bis 40 Prozent der schwangeren Frauen mit asymptomatischer Bakteriurie entwickeln eine Pyelonephronitis (Smaill, 2003), von denen, die dies tun, werden 20 bis 50 Prozent eine Frühgeburt erleiden (Carroli et al., 2001a). Eine antibiotische Behandlung ist mit einer Verringerung der Frühgeburtlichkeit und einem niedrigen Geburtsgewicht verbunden (Smaill, 2003).

Malaria

Malaria in der Schwangerschaft hat schwerwiegende gesundheitliche Folgen für Mutter und Neugeborene. Da sie eine erhebliche mütterliche Morbidität verursacht, werden ihre Vorbeugung und Behandlung in Kapitel 2 erörtert. Das primäre Malaria-assoziierte Risiko für Neugeborene ist ein reduziertes Geburtsgewicht, das in Kapitel 6 erörtert wird Prozent des niedrigen Geburtsgewichts (LBW) aufgrund einer intrauterinen Wachstumsrestriktion (IUGR) (Steketee et al., 1996).

Nichtinfektiöse Bedingungen
Perinatale Asphyxie

Von den geschätzten 4 bis 7 Millionen Neugeborenen, die jedes Jahr weltweit geboren werden und unmittelbar nach der Geburt irgendeine Form der Wiederbelebung benötigen, sterben etwa 1 Million und eine weitere Million erleidet schwere Folgeerscheinungen (Saugstad et al., 1998). Epidemiologische Daten liefern nur grobe Abschätzungen der globalen Belastung durch perinatale Asphyxie, zum Teil wegen der Ungenauigkeit der Diagnose. In Studien aus Entwicklungsländern wurden zahlreiche Definitionen der perinatalen Asphyxie verwendet, die alle dem Versagen entsprechen, eine normale Atmung zu initiieren und aufrechtzuerhalten. Dazu gehören Apnoe oder Keuchen mit einer langsamen Herzfrequenz (<80) bei der Geburt, fehlende oder schlechte Atemanstrengung nach 1 Minute, Keuchen nach 1 Minute, niedrige Apgar-Werte (verschieden definiert) und die Notwendigkeit einer assistierten Beatmung für mehr als 1 Minute ( Paul et al., 1997 Chandra et al., 1997 Daga et al., 1990 Saugstad et al., 1998 Kinoti, 1993). Darüber hinaus sind die Daten zur perinatalen Asphyxie größtenteils krankenhausbezogen und können daher das wahre Ausmaß des Problems entweder unter- oder überschätzen, wie in vielen Studien gezeigt wurde (Paul et al., 1997 Chandra et al., 1997 Daga et al., 1990 Kinoti, 1993 Chaturvedi und Shah, 1991 Boo und Lye, 1991 Nathoo et al., 1990 Ellis et al., 2000).

Es wird angenommen, dass die Inzidenz von perinataler Asphyxie in Entwicklungsländern aufgrund der höheren Prävalenz von Risikofaktoren für die Erkrankung sowie des Fehlens geeigneter Interventionen höher ist als in Industrieländern (Deorari et al., 2000). Die Sterblichkeit ist bei Frühgeborenen höher als bei Reifgeborenen und nimmt mit steigendem Geburtsgewicht ab. Asphyxie hat jedoch auch einen wichtigen Einfluss auf die Sterblichkeit bei normalgewichtigen Neugeborenen.

Fans, die ansonsten gute Überlebenschancen haben (Paul et al., 1997). Der Beitrag der perinatalen Asphyxie zur langfristigen Behinderung der neurologischen Entwicklung in Entwicklungsländern ist unklar (Ellis et al., 1999).

Zu den Bedingungen, die das Erstickungsrisiko erhöhen, gehören antepartale Blutungen, verlängerte Wehen und/oder verlängerter Blasensprung, Medikamente, die der Mutter verabreicht werden, die die Atmung beeinträchtigen können (z. B. Magnesiumsulfat, Betäubungsmittel), Nabelschnurunfälle, vaginale Steißgeburten, Mehrlingsschwangerschaften, Schwangerschaft -induzierte Hypertonie, angeborene Anomalien und IUGR mit Plazentadysfunktion (Chandra et al., 1997 Daga et al., 1990 Chaturvedi und Shah, 1991 Boo und Lye, 1991 Nathoo et al., 1990). In den meisten ressourcenarmen Ländern, in denen die überwiegende Mehrheit der Geburten zu Hause stattfindet, ist Asphyxie schwer vorhersehbar. Die Passage von Mekonium in das Fruchtwasser und eine abnormale fetale Herzfrequenz (Bradykardie oder persistierende Tachykardie) sind die einzigen einfachen Möglichkeiten, eine Asphyxie vor der Geburt in den meisten Entwicklungsländern vorherzusagen, nur etwa die Hälfte aller Fälle kann auf diese Weise nachgewiesen werden (Chaturvedi und Shah , 1991).

Geburtsverletzung

Geburtsverletzung ist ein unspezifischer Begriff, der potenziell vermeidbare und unvermeidbare Verletzungen einschließt – mechanische oder hypoxisch-ischämische –, die das Neugeborene während der Wehen und der Entbindung erleidet. Spezifische Verletzungen umfassen intrakranielle Blutung, stumpfes Trauma der Leber, Milz oder anderer innerer Organe, Verletzungen des Rückenmarks oder peripherer Nerven (am verheerendsten ist die Durchtrennung des Rückenmarks, am häufigsten ist die Verletzung des Plexus brachialis) und Frakturen der Schlüsselbeine oder der Extremitäten.

Obwohl die WHO geschätzt hat, dass Geburtsverletzungen weltweit für 11 Prozent der Todesfälle bei Neugeborenen verantwortlich sind (Weltgesundheitsorganisation, 1996c), ist die Häufigkeit spezifischer Verletzungen in den meisten Entwicklungsländern unbekannt. Geburtsverletzungen können zu vorübergehenden Neugeborenenproblemen, langfristiger Morbidität und zum Tod führen. Prädisponierende Faktoren sind Makrosomie, cephalo-pelvine Disproportion, Dystokie, verlängerte oder behinderte Wehen, Steißlage und Frühgeburt. Obwohl es trotz fachkundiger Betreuung bei der Entbindung zu Verletzungen kommen kann, resultieren einige Verletzungen aus unzureichenden medizinischen Kenntnissen oder einer suboptimalen Versorgung während der Wehen und der Entbindung und sind daher potenziell vermeidbar. Eine spezifische Diagnose ist der Verwendung des unspezifischen Begriffs „Geburtsschaden&rdquo vorzuziehen, insbesondere wenn es um Präventionsstrategien geht.

Unterkühlung

Hypothermie, definiert als eine Körpertemperatur unter 36,5°C, tritt häufig bei Neugeborenen auf, insbesondere bei solchen mit niedrigem Geburtsgewicht. Mehrere Studien haben gezeigt, dass viele Neugeborene ohne angemessene Pflege schwere

Hypothermie, die Kerntemperaturen unter 32°C erreicht (Ellis et al., 1996). Es wurde berichtet, dass neonatale Hypothermie das Risiko von Infektionen, Gerinnungsstörungen, Azidose, Komplikationen bei Frühgeburten und Tod erhöht (Dragovich et al., 1997, Dagan und Gorodischer, 1984, Manzar, 1999).

Dragovitchet al. (1997) bewerteten das Wissen und die Praktiken von Gesundheitspersonal zur Wärmekontrolle von Neugeborenen in sieben Ländern: Brasilien, Indien, Indonesien, Kasachstan, Mosambik, Nepal und Simbabwe. Sie stellten fest, dass es in folgenden Bereichen häufig an Wärmekontrolle mangelte: Gewährleistung einer warmen Umgebung zum Zeitpunkt der Entbindung, Beginn des Stillens und Kontakt mit der Mutter, Baden, Kontrolle der Babytemperatur, Wärmeschutz von Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht, und Sorgfalt beim Transport. Die Studie zeigte auch, dass Angehörige der Gesundheitsberufe, die in der Neugeborenenversorgung tätig sind, die Auswirkungen der Hypothermie auf die Morbidität und Mortalität von Neugeborenen unterschätzen. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage unter Gesundheitsfachkräften, die in einem indischen Krankenhaus mit der Neugeborenenversorgung befasst sind, ergab ähnlich schwache Kenntnisse über die Diagnose und Versorgung von Hypothermie, beispielsweise kannten weniger als ein Fünftel der Befragten die richtige Methode zur Messung der Körpertemperatur eines Neugeborenen (Choudhary et al ., 2000).

Neugeborenengelbsucht/Hyperbilirubinämie

Da die meisten Geburten zu Hause stattfinden, ist das Ausmaß dieses Problems unbekannt. Obwohl es sich bei Neugeborenen um eine relativ seltene Todesursache handelt, kann eine unbehandelte extreme Bilirubinämie verheerende neurologische Verletzungen, langfristige Behinderungen oder den Tod verursachen. Mit angemessener Wachsamkeit, Erkennung und Behandlung können solche seltenen, aber schweren Schäden verhindert werden. Das Hauptrisiko einer unbehandelten Hyperbilirubinämie ist die Bilirubin-Enzephalopathie oder der Kernikterus (Dennery et al., 2001 Alpay et al., 2000). In der ersten Lebenswoche tritt bei etwa 15 Prozent der Neugeborenen eine sichtbare Gelbsucht auf (Cashore, 1994). Viele weitere Patienten mit erhöhten Bilirubinwerten unter 7 bis 8 mg/dl entwickeln jedoch keine Gelbsucht und der Bilirubinanstieg bleibt unentdeckt. Eine leichte Erhöhung, obwohl sie häufig vorkommt, muss dem Baby jedoch nicht schaden. Ursachen der Hyperbilirubinämie sind Frühgeburt, Blutgruppenunverträglichkeit und peripartale Infektion. Am häufigsten werden erhöhte Bilirubinspiegel im Blut von Babys durch den Abbau von Hämoglobin in alten oder hämolysierten roten Blutkörperchen verursacht (Dennery et al., 2001). Es gibt viele Ursachen für eine indirekte Hyperbilirubinämie, einschließlich einer erhöhten Bilirubinproduktion, einer gestörten Konjugation und einer erhöhten enterohepatischen Zirkulation. Der Grund für Rassenunterschiede bei Hyperbilirubinämie hat eine genetische Grundlage, ist aber nicht vollständig geklärt (Setia et al., 2002 Dennery et al., 2001 Akaba et al., 1998). Das Risiko einer Rh-hämolytischen Erkrankung wurde in den Industrieländern durch die Anwendung von Rh-Immunglobulin (Rhogam) deutlich reduziert.

(Queenan, 2002). Die Rh-Krankheit bleibt jedoch ein Problem in Entwicklungsländern, wo die meisten Frauen zu Hause entbinden, die Blutgruppe unbekannt ist und Rhogam nicht erhältlich ist.

Die Kernikterus- oder Bilirubin-Enzephalopathie resultiert aus der Ablagerung von unkonjugiertem Bilirubin in den Basalganglien. Kernikterus ist bei gesunden Reifgeborenen ohne Hämolyse selten, wenn der Serumbilirubinspiegel unter 25 mg/dl liegt (Gourley, 1997, Hansen und Bratlid, 1986). Die für die Toxizität erforderliche Expositionsdauer ist unklar. Frühgeborene haben ein höheres Risiko für Kernikterus, aber das genaue Ausmaß, bei dem die Toxizität auftritt, ist unbekannt. Die frühen Anzeichen einer Bilirubin-Enzephalopathie sind unspezifisch (Lethargie, schlechte Ernährung), aber der Säugling kann mit vorgewölbter Fontanelle, Opisthotonus, schrillem Schrei, Krämpfen und Krampfanfällen kritisch krank werden. Spätfolgen des Kernikterus umfassen extrapyramidale Anomalien, Choreoathetose, unwillkürliche Muskelkrämpfe und sensorineurale Taubheit.

EINGRIFFE

Die Reduzierung der neonatalen Mortalität und Morbidität erfordert oft etablierte Interventionen oder Strategien sowie die Mittel, um sie in jedem Setting wirksam zu machen. Bei vielen Erkrankungen hätten eine verbesserte Bildung und Verhaltensänderungen bei Frauen, Familien und Gesundheitsdienstleistern einen großen Einfluss auf die Geburtsergebnisse. Um eine direkte Wirkung zu erzielen, muss der Schwerpunkt auf die Bereitstellung von Pflege gelegt werden: die Bereitstellung angemessener Dienste für diejenigen, die sie benötigen, und dies rechtzeitig. Im Folgenden werden Interventionen zur Senkung der Neugeborenensterblichkeit und -morbidität erörtert, wobei der Schwerpunkt auf der Schwangerenvorsorge, der Betreuung während der Wehen und der Entbindung sowie der Betreuung in den ersten Lebenstagen und -wochen liegt.

Schwangerschaftsvorsorge

Zu den medizinischen Faktoren, die zur Morbidität und Mortalität von Neugeborenen beitragen können, gehören mehrere Komponenten, die direkt durch die Schwangerschaftsvorsorge angegangen werden können: schlechte Gesundheit und Ernährung der Mutter, Infektionen der Mutter und fehlende Impfung gegen Tetanus (Villar et al., 2001 Carroli et al., 2001a , 2001b Bergsjo und Villar, 1997). Ebenso wichtig, wie im vorherigen Kapitel beschrieben, kann die Schwangerschaftsvorsorge Mütter lehren, Anzeichen während Schwangerschaft, Wehen und Geburt zu erkennen und sie ermutigen, saubere und sichere Geburten zu planen - vorzugsweise mit geschulter Unterstützung (Bloom et al., 1999). Zu einer angemessenen Schwangerschaftsvorsorge gehört auch, die Vorteile des Stillens, der Impfung im Kindesalter sowie der persönlichen und häuslichen Hygiene zu erklären und den Eltern beizubringen, Gefahrenzeichen zu erkennen, die bei Neugeborenen auftreten können.

Wie in der Einleitung zu diesem Bericht erwähnt, hat die Bildung von Müttern einen

erheblichen und weitreichenden Einfluss auf die Schwangerschaftsvorsorge (Bicego und Boerma, 1993 Victora et al., 1992 Terra de Souza et al., 2000 van Ginneken et al., 1996 Rao et al., 1996). Eine bessere formale und gesundheitliche Aufklärung von Mädchen führt sie in späteren Jahren dazu, vorbeugende Dienste in Anspruch zu nehmen, die Nahrungsaufnahme während der Schwangerschaft zu erhöhen, den Tabak- und Alkoholkonsum zu reduzieren, die Auswirkungen von Gefahrenzeichen während der Wehen und der Entbindung zu verstehen und eine Überweisung zur Geburtshilfe und/oder Neugeborenen in Anspruch zu nehmen Komplikationen (Weltbank, 1993 Ahmed et al., 2001).

Die Diskussion in diesem Kapitel konzentriert sich auf solche vorgeburtlichen Interventionen, die darauf abzielen, mütterliche Erkrankungen zu verhindern und zu behandeln, die das Neugeborene direkt betreffen. Die auf mütterliche Morbidität und Mortalität ausgerichtete Schwangerenvorsorge wird in Kapitel 2, bei niedrigem Geburtsgewicht in Kapitel 6, bei Geburtsfehlern in Kapitel 7 und bei der Mutter-Kind-Übertragung von HIV in Kapitel 8 diskutiert. Die Ergebnisse dieser Kapitel sind in einer Liste zusammengestellt der wesentlichen pränatalmedizinischen Interventionen in der Zusammenfassung und im abschließenden Kapitel (9).

Diagnose und Behandlung von Infektionen der Mutter

Die rechtzeitige Diagnose und Behandlung von mütterlichen Infektionen und anderen Gesundheitsproblemen während der Schwangerschaft kann zu einer signifikanten Verbesserung der fetalen und neonatalen Ergebnisse sowie zur Prävention von Müttersterblichkeit und -morbidität führen. Diese werden in Kapitel 2 erörtert. Zu den Bedingungen, die für das Neugeborene von besonderer Bedeutung sind, gehören die folgenden:

Sexuell übertragbare Krankheiten. Die Behandlung von sexuell übertragbaren Krankheiten ist kosteneffektiv (Mayaud et al., 1995), aber die klinische Diagnose ist schwierig, da die Symptome nicht spezifisch sind, Laborunterstützung oft nicht verfügbar ist (Bosu, 1999) und einfache, kostengünstige und empfindliche Tests nur für Syphilis verfügbar sind (Moodley und Sturm, 2000). Aus diesen Gründen hat die WHO einen syndromalen Ansatz zur Diagnose und Behandlung von Geschlechtskrankheiten in ressourcenarmen Umgebungen empfohlen (Weltgesundheitsorganisation, 1994). Die Wirksamkeit einer Syndrombehandlung, insbesondere bei Schwangeren, ist jedoch unklar (Mayaud et al., 1995, 1998 Sturm et al., 1998). Mehrere Studien haben dokumentiert, dass sexuell übertragbare Krankheiten die HIV-Übertragung erleichtern (Fleming und Wasserheit 1999). Eine randomisierte, kontrollierte Studie in der Region Mwanza in Tansania kam zu dem Schluss, dass die Behandlung von sexuell übertragbaren Krankheiten die Inzidenz von HIV-Infektionen signifikant reduzierte (Grosskurth et al., 1995) und sehr kosteneffektiv war (Gilson et al., 1997). Eine gemeindebasierte, randomisierte Studie zur Kontrolle von sexuell übertragbaren Krankheiten im Bezirk Rakai in Uganda (wo die HIV-Infektionsrate höher ist) zeigte, dass die Reduzierung von sexuell übertragbaren Krankheiten das Schwangerschaftsergebnis verbesserte (die Rate von niedrigem Geburtsgewicht, Augenerkrankungen bei Säuglingen und frühe Neugeborenensterblichkeit reduziert) , reduzierte jedoch nicht die Übertragung von HIV auf Mutter, Fötus oder Neugeborenes (Gray et al., 2001). Alle Frauen wurden auf Syphilis behandelt, wenn ihr serologischer Test positiv war. Andere sexuell übertragbare Krankheiten wurden mutmaßlich randomisiert mit Antibiotika behandelt.

gegen eine Vielzahl von Krankheitserregern. Weitere Forschung ist erforderlich, um die optimale Strategie zur Verringerung der neonatalen Auswirkungen von sexuell übertragbaren Krankheiten in Entwicklungsländern zu bestimmen. Zwei Möglichkeiten sind die präsumtive Therapie für alle Schwangeren und die Entwicklung kostengünstiger diagnostischer Tests für den Einsatz im Feld, um eine zeitnahe mütterliche Therapie zu ermöglichen.

Das serologische Screening schwangerer Frauen auf Syphilis hat sich selbst in Gebieten mit geringer Krankheitsprävalenz als kosteneffektiv erwiesen (Carroli et al., 2001a Gloyd et al., 2001 Frank und Duke, 2000 Schmid, 1996). Die WHO empfiehlt ein universelles vorgeburtliches Screening auf Syphilis in Gebieten mit hoher Prävalenz der Krankheit, das Screening sollte bei der ersten vorgeburtlichen Visite durchgeführt und zu Beginn des dritten Trimesters wiederholt werden (Lumbiganon et al., 2002). Die Behandlung im letzten Trimester der Schwangerschaft stellt möglicherweise nicht sicher, dass der Fötus/das Neugeborene bei der Geburt nicht infiziert ist. Wenn eine angemessene mütterliche Behandlung nicht dokumentiert werden kann, sollte das Kind wegen Syphilis behandelt werden.

Schnelle, kostengünstige serologische Tests auf Syphilis erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau eine angemessene Behandlung erhält, indem sie im selben Klinikbesuch untersucht und behandelt werden (Rotchford et al., 2000 Wilkinson und Sach, 1998). Routineuntersuchungen sind weniger effektiv, da sie sowohl die Mutter als auch ihre Sexualpartner(innen) nachverfolgen. Eine &ldquosekundenbeste&rdquo-Strategie in Gebieten mit niedriger Syphilis-Prävalenz ist das Screening von Hochrisikogruppen und die anschließende Untersuchung von Frauen mit Symptomen und solchen, deren Partner Symptome berichten (Carroli et al., 2001a).

Routinemäßiges Screening auf Chlamydien während der Schwangerschaft hat sich nicht als kosteneffektiv erwiesen (Carroli et al., 2001a). Die WHO empfiehlt, dass in Bevölkerungsgruppen, in denen die Chlamydien-Prävalenz bei schwangeren Frauen 10 Prozent überschreitet und in denen einige Säuglinge mit Chlamydien-Pneumonie mit hohen Kosten ins Krankenhaus eingeliefert werden, ein Mütterscreening und eine Antibiotikabehandlung in Betracht gezogen werden. Auch Sexualpartner müssen behandelt werden, um eine erneute Infektion während der Schwangerschaft zu verhindern (Weltgesundheitsorganisation, 1996a).

In Gebieten, in denen HIV-Tests und -Beratung leicht verfügbar sind, empfiehlt die WHO, schwangeren Frauen, insbesondere solchen mit hohem HIV-Infektionsrisiko, diese Dienste anzubieten (Weltgesundheitsorganisation, 1996a).Kapitel 8 untersucht die Rolle der Schwangerenvorsorge bei der Prävention der Mutter-Kind-Übertragung von HIV.

Harnwegsinfekt. Evidenz aus mehreren randomisierten kontrollierten Studien weist darauf hin, dass die antibiotische Behandlung von Harnwegsinfektionen und/oder asymptomatischer Bakteriurie das Risiko eines niedrigen Geburtsgewichts verringert, aber die Art der Prävention ist unklar. Das Screening und die Behandlung einer asymtomatischen Bakteriurie während der Schwangerschaft werden empfohlen, um eine mütterliche Pyelonephritis zu verhindern und das Risiko für das Neugeborene zu verringern (Smaill, 2003).

Tuberkulose. Richtlinien zum Screening schwangerer Frauen auf TB, einer der häufigsten Todesursachen in einigen Teilen der Welt, können an lokale Epidemiologie- und TB-Kontrollprogramme angepasst werden (Ahmed et al., 1999). Einige Experten glauben

dass nur Frauen mit spezifischen Risikofaktoren für eine Tuberkulose-Infektion oder -Erkrankung im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge einen Tuberkulin-Hauttest erhalten sollten. Besonders gefährdet sind Frauen, die mit Tuberkulose und HIV infiziert sind (Pillay et al., 2001). Frauen mit positiven Hauttests benötigen eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, um eine aktive Lungenerkrankung auszuschließen, und werden zur Therapie überwiesen, wenn die Röntgenaufnahme abnormal ist. Die Behandlung der Tuberkulose während der Schwangerschaft ist unerlässlich (Pillay et al., 2001). Die spezifischen Medikamente hängen von der Sicherheit und Wirksamkeit in der Schwangerschaft ab (Starke, 1997) sowie von den lokalen Mustern der Arzneimittelempfindlichkeit (Davidson, 1995).

Malaria Prävention und Behandlung bei Schwangeren werden in Kapitel 2 diskutiert.

Röteln Eine Infektion während der Schwangerschaft (insbesondere im ersten Trimester) kann zu Fehlgeburten, spätem Tod des Fötus oder angeborenem Rötelnsyndrom führen. Das angeborene Rötelnsyndrom und Möglichkeiten zur Prävention werden in Kapitel 7 diskutiert. Die Impfung von Schulkindern und präkonzeptionellen Frauen wird in Ländern empfohlen, solange die Impfung mehr als 80 Prozent der Bevölkerung erreicht.

Impfung der Mütter

Föten, Neugeborene und junge Säuglinge können durch passiv erworbene transplazentare und Muttermilch-Antikörper vor einer Vielzahl von Infektionen geschützt werden. Zum Beispiel bietet eine vorgeburtliche Immunisierung gegen Röteln einen kostengünstigen und wirksamen Schutz vor dem angeborenen Rötelnsyndrom. Da die meisten IgG-Antikörper in den letzten 4-6 Wochen der Schwangerschaft durch die Plazenta transportiert werden, ist eine mütterliche Immunisierung zum Schutz des Säuglings am vielversprechendsten für reife Neugeborene. Bei Frühgeborenen kommt es zu einer unzureichenden Passage von mütterlichen Antikörpern. Die Erhöhung der Muttermilch-Antikörper durch Immunisierung von Müttern kann jedoch sowohl termin- als auch Frühgeborene schützen.

Tetanus. Die Impfung schwangerer Frauen mit Tetanustoxoid, das die Fälle von neonatalem Tetanus dramatisch reduziert hat, ist eine wichtige und kostengünstige vorgeburtliche Intervention (Gupta und Keyl, 1998 Jeena et al., 1997 Bergsjo und Villar, 1997. Darüber hinaus hat die mütterliche Tetanus-Impfung wurde nicht nur mit einer geringeren Sterblichkeit bei Neugeborenen, sondern auch mit einer geringeren Sterblichkeit im frühen Kindesalter in Verbindung gebracht (Luther, 1998). In einer Studie in Bolivien verwendeten traditionelle Geburtshelfer vorgefüllte Einweg-Injektionsgeräte, um mehr als 2.000 schwangere Frauen während der routinemäßigen Schwangerschaftsvorsorge gegen Tetanus zu immunisieren Da Tetanustoxoid relativ hitzestabil ist, konnten die vorgefüllten Geräte bis zu einem Monat ohne Kühlung gelagert werden (Quiroga et al., 1998). Eine Studie in Bangladesch zeigte, dass die Impfraten gegen Tetanustoxoid positiv mit der Nähe zum Einsatzort verbunden sind Kliniken und die Anwesenheit eines Gesundheitspersonals bei Gemeinde- und Hausbesuchen.Die Auswirkungen waren in ärmeren Haushalten am größten (Jamil et al., 1999).

Lungenentzündung. Mütterliche Impfstoffe wurden entwickelt, um Neugeborene und Säuglinge gegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Typ B und Gruppe B Streptokokken-Infektionen (Child Health Research Project Special Report, 1999 Glezen und Alpers, 1999 Mulholland et al., 1996 Mulholland, 1998 Monto und Lehman, 1998). Studien in Bangladesch und Papua-Neuguinea zeigten, dass die mütterliche Immunisierung mit Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoffen zu einem Anstieg des typspezifischen Serum-IgG-Antikörperspiegels sowohl bei der Mutter als auch beim Neugeborenen führte (Shahid et al., 1995 Lehmann et al., 2002). Kombinationsimpfstoffe wären besonders nützlich für Bevölkerungsgruppen mit eingeschränktem Zugang zu Gesundheitsdiensten (Monto und Lehman, 1998).

H. Influenzae Typ B. In entwickelten Ländern können invasive Krankheiten, die aus H. Influenzae Typ B (HiB) wurde durch die Verwendung von HiB-Konjugatimpfstoffen fast eliminiert (Bisgard et al., 1998). In vielen Ländern bleibt HiB jedoch eine wichtige Ursache für lebensbedrohliche Infektionen im Säuglingsalter, insbesondere Lungenentzündung und Meningitis. Es wurde gezeigt, dass die mütterliche Immunisierung mit dem HiB-Polysaccharid-Tetanusprotein-Konjugatimpfstoff sowohl die mütterlichen als auch die neonatalen Antikörperkonzentrationen erhöht: Im Alter von 2 Monaten hatten 60 Prozent der Säuglinge geimpfter Mütter schützende Antikörperspiegel (Mulholland et al., 1996).

Bevor eine routinemäßige Impfung der Mutter mit diesen Impfstoffen empfohlen werden kann, sind weitere Studien erforderlich, um die kurz- und langfristige Sicherheit jedes Impfstoffs für den Fötus und das Neugeborene sowie seine Wirksamkeit bei der Vorbeugung von Neugeborenenerkrankungen zu bestimmen. Darüber hinaus ist die Lieferung von Impfstoffen an diejenigen, die sie in armen Ländern benötigen, eine gewaltige Aufgabe, die neuartige öffentlich-private Partnerschaften erfordert (Smith, 2000).

Vorbeugung und Behandlung von Anämie

In Entwicklungsländern hat Anämie mehrere mögliche Ursachen, darunter Eisen- oder andere Mikronährstoffmangel, Malaria und Hakenwürmer (van den Broek und Letsky, 2000). Die vorgeburtliche Eisenergänzung sowie die Vorbeugung und Behandlung der hervorstechenden Infektionen werden in den Kapiteln 2 und 6 diskutiert.

Erkennung und Umkehrung der Steißlage

Spät in der Schwangerschaft kann eine Untersuchung des Abdomens einen Fötus in Steißlage aufdecken, ein signifikanter Risikofaktor für eine Hemmung der Wehen. Um das damit verbundene Risiko einer intrapartalen oder postpartalen Asphyxie oder Geburtsverletzungen für den Fötus und das Neugeborene zu verringern, kann nach 37 Schwangerschaftswochen versucht werden, eine externe cephale Version zu versuchen (Villar und Bergsjo, 1997).

Grundlegende Schwangerschaftsvorsorge

Evidenz aus mehreren randomisierten Studien deutet darauf hin, dass bei der Schwangerenvorsorge in nur fünf Besuchen (im Durchschnitt) ähnliche Ergebnisse bei Müttern und Neugeborenen erzielt werden könnten, wenn man sich auf Interventionen konzentriert, von denen bekannt ist, dass sie Morbidität und Mortalität wirksam reduzieren (Villar et al., 2001 Carroli et al.). al., 2001b): Beratung zur Geburtsvorbereitung und Notfallbereitschaft Bereitstellung einer Folsäure-Tetanus-Impfprophylaxe und intermittierende Präventivbehandlung von Malaria und Hakenwürmern bei Bedarf sowie Früherkennung und rechtzeitiges Management bestimmter Krankheiten oder Komplikationen (schwere Anämie am Ende der Schwangerschaft, Bluthochdruck und Proteinurie, asymptomatische Bakteriurie und Harnwegsinfektionen, Syphilis, HIV und andere in der lokalen Bevölkerung vorherrschende sexuell übertragbare Krankheiten sowie Begleiterkrankungen wie Hepatitis, Malaria und Tuberkulose) und fetale Fehldarstellungen nach der 37. Woche. Eine multizentrische randomisierte, kontrollierte Studie, die in mehr als 50 Kliniken in Argentinien, Kuba, Saudi-Arabien und Thailand durchgeführt wurde, kam zu dem Schluss, dass Frauen, die dem neuen Modell der grundlegenden Schwangerschaftsvorsorge zugewiesen wurden, das durchschnittlich fünf Besuche pro Schwangerschaft erforderte, ähnliche niedrige Geburtenraten hatten Gewicht, postpartale Anämie, Harnwegsinfektionen und mehrere sekundäre Ergebnisse zu denen von Frauen, die an einem Standard-Vorsorgeprogramm mit durchschnittlich acht Besuchen teilnahmen (Villar et al., 2001). Dieses Ergebnis wird weiter durch eine systematische Überprüfung von sieben randomisierten kontrollierten Studien gestützt, in denen die Wirksamkeit verschiedener Modelle der Schwangerenvorsorge bei der Reduzierung unerwünschter Ergebnisse für Mutter und Kind bewertet wurde (Carroli et al., 2001b).

Betreuung während der Wehen, der Geburt und der sehr frühen Neugeborenenperiode

Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, eine der häufigsten Todes- und Invaliditätsursachen bei Frauen im gebärfähigen Alter (siehe Kapitel 2), können auch neonatale Erkrankungen und den Tod verursachen. Jede Schwangerschaft birgt das Risiko von Komplikationen, von denen die meisten erfolgreich behandelt werden können, wenn sie rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Die Tatsache, dass die Mehrzahl der Geburten in Entwicklungsländern außerhalb von Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen stattfindet, stellt jedoch besondere Herausforderungen dar.

Eine solche Herausforderung ist die Anwendung schlechter aseptischer Techniken während der Wehen und der Entbindung, die zu Infektionen der Mutter und des Neugeborenen führen. Die Geburtshelferin kann eine entscheidende Rolle bei der Vorbeugung von Infektionen der Mutter und des Neugeborenen spielen, indem sie auf saubere Hände, sauberes Damm, saubere Entbindungsoberfläche, saubere Instrumente, saubere Kabelpflege und die Verwendung eines geeigneten sauberen Entbindungssets achtet.

Ziel ist es, dass jede Geburt von einer erfahrenen Geburtshelferin wie einer Hebamme, einem Arzt oder einer Krankenschwester unterstützt wird (wie in Kapitel 2 beschrieben). Sowie

Um eine saubere und sichere Geburt zu gewährleisten, erkennt eine geschulte Geburtshelferin Komplikationen wie Frühgeburt, vorzeitige oder verlängerte Blasenbildung sowie verlängerte oder behinderte Wehen und kann die Patientin umgehend an eine Gesundheitseinrichtung mit grundlegender geburtshilflicher und neonatologischer Betreuung überweisen. Fachkundige Interventionen sind der Schlüssel zur Rettung von Neugeborenen und Müttern während der Wehen, der Entbindung und der sehr frühen Neugeborenenperiode.

Prävention und Behandlung von Neugeboreneninfektionen

Neonatale Sepsis und Lungenentzündung. Frühzeitiger oder längerer Blasensprung, mütterliches Fieber während der Wehen und Chorioamnionitis sind Risikofaktoren für eine früh einsetzende neonatale Sepsis und Pneumonie. Da das Infektionsrisiko mit der Zahl der vaginalen Untersuchungen während der Wehen steigt, sollte die Zahl der Untersuchungen minimiert werden (Seaward et al., 1997). Die Geburtseinleitung bei termingerechten Schwangerschaften mit Blasensprung vor der Geburt oder Chorioamnionitis kann eine Infektion sowohl der Mutter als auch des Neugeborenen verhindern (Tan und Hannah, 2001). In den Industrieländern werden intrapartale Antibiotika eingesetzt, um sowohl die mütterliche als auch die neonatale Sepsis zu reduzieren (Gibbs et al., 1988 Benitz et al., 1999): Breitbandantibiotika für Frauen mit Verdacht auf Chorioamnionitis zur Verringerung der mütterlichen und neonatalen Infektion (Gibbs et al.) ., 1988) Antibiotika für Mütter mit vorzeitigem Blasensprung, um neonatale Erkrankungen zu reduzieren (Mercer et al., 1998) und intrapartales Penicillin, um die Übertragung von Streptokokken-Infektionen der Gruppe B von der Mutter auf das Neugeborene zu verhindern (Schuchat, 1998). Einige dieser Interventionen können an den Einsatz auf Gemeindeebene in Entwicklungsländern angepasst werden.

Wenn eine Mutter eine Wochenbettinfektion entwickelt, erfordert das Neugeborene besondere Aufmerksamkeit und sollte wegen einer vermuteten Sepsis behandelt werden. Im Idealfall sollten zu Hause geborene Säuglinge mit Sepsisrisiko zur Beobachtung und Antibiotikabehandlung an die nächstgelegene Gesundheitseinrichtung überwiesen werden. Wo dies nicht möglich ist, müssen Möglichkeiten zur häuslichen Betreuung von Mutter und Neugeborenen entwickelt und evaluiert werden (siehe Kasten 3-1 unten).

Infektionen der Nabelschnur. Die Verwendung einer sterilen Klinge zum Durchschneiden der Schnur und eine saubere Krawatte sind unerlässlich. Zur sauberen Schnurpflege in der postnatalen Phase gehört das Händewaschen vor und nach der Pflege und das Trockenhalten der Schnur an der Luft oder locker abgedeckt mit sauberen Tüchern. Die Anwendung von antimikrobiellen oder antiseptischen Mitteln auf den Nabel nach der Geburt reduziert die bakterielle Besiedlung des Nabels und ist in vielen Industrieländern Routine. In Entwicklungsländern, in denen eine bakterielle Kontamination der Nabelschnur ein höheres Risiko darstellt, können lokale antimikrobielle Wirkstoffe die Infektion reduzieren. Eine kleine Studie in Papua-Neuguinea dokumentierte eine Abnahme der Neugeborenensepsis nach einer einfachen Nabelschnurpflege: Durchtrennen der Nabelschnur mit einer neuen Rasierklinge und Auftragen von Acriflavin-Spiritus (Garner et al., 1994). Weitere Studien sind angebracht.

Neugeborenen-Tetanus. Neugeborenen-Tetanus kann durch Impfung verhindert werden

Frauen vor oder während der Schwangerschaft und durch Sicherstellung einer sauberen Geburt, sauberes Durchtrennen der Nabelschnur und richtige Pflege der Nabelschnur in den Tagen nach der Geburt (Gupta und Keyl, 1998, Parashar et al., 1998a). Obwohl Tetanustoxoid ein hochwirksames Immunogen ist (Gupta und Keyl, 1998 Koenig et al., 1998 McCarroll et al., 1962), wurden Fälle von neonatalem Tetanus bei Säuglingen von vollständig immunisierten Müttern berichtet (Hlady et al., 1992 Talukdar et al., 1994 de Moraes-Pinto et al., 1995 Davies-Adetigbo et al., 1998). Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit einer Qualitätskontrolle bei der Herstellung von Tetanusimpfstoffen und der Förderung hygienischer Nabelschnurpflegepraktiken. Die protektive Wirksamkeit topischer Antibiotika wurde durch mehrere Fall-Kontroll-Studien nachgewiesen (Traverso et al., 1991 Bennett et al., 1997 Parashar et al., 1998a). Die Verwendung topischer antimikrobieller Mittel als Ergänzung zur mütterlichen Immunisierung rechtfertigt weitere Studien im Rahmen der weltweiten Bemühungen zur Eliminierung dieser Krankheit.

Sexuell übertragbare Krankheiten. Zusätzliche intrapartale oder unmittelbare postpartale Interventionen bei Säuglingen, die von Müttern mit bestätigten oder vermuteten sexuell übertragbaren Krankheiten geboren wurden, können neonatale Morbidität verhindern. Die WHO empfiehlt, dass bis zur vollständigen und wirksamen Durchführung des Syphilis-Screenings und der Behandlung in der Schwangerschaft alle Säuglinge von seroreaktiven Müttern wegen einer Syphilis-Infektion behandelt werden (Weltgesundheitsorganisation, 2001). Die Prävention der Mutter-Kind-Übertragung von HIV wird in Kapitel 8 diskutiert.

Der Gonokokken-Ophthalmia neonatorum wird unmittelbar nach der Geburt durch eine antimikrobielle Augenprophylaxe vorgebeugt. Das billigste und am weitesten verbreitete Mittel sind Augentropfen mit Silbernitrat (1 Prozent), jedoch wurden alte, konzentriertere Lösungen mit der Entstehung chemischer Konjunktivitis in Verbindung gebracht (Moodley und Sturm, 2000 World Health Organization, 1991). Topisches Erythromycin und Tetracyclin sind teurere, aber sicherere Medikamente zur Vorbeugung von Gonokokken-Ophthalmie (Laga et al., 1988). Angesichts der zunehmenden Tetracyclin-Resistenz ist Erythromycin die bevorzugte Wahl (Moodley und Sturm, 2000).

In Gebieten, in denen Herpes genitalis die vorherrschende Ursache von Genitalulkus ist, empfiehlt die WHO einen Kaiserschnitt, wenn zum Zeitpunkt des Blasensprungs oder während der Wehen herpetische Läsionen im Genitaltrakt vorhanden sind, wenn der Patient innerhalb von 4-6 Stunden nach Beginn der Wehen vorstellig wird, und wenn das Risiko für Morbidität und Mortalität aufgrund einer Operation oder Anästhesie gering ist. Wenn Herpes genitalis eine relativ geringfügige Ursache von Genitalulkuserkrankungen ist, d. h., bei denen Schanker und Syphilis vorherrschen, ist ein Kaiserschnitt kontraindiziert, da der prädiktive Wert von Genitalulzera für HSV gering ist und die chirurgische Morbidität hoch sein kann (Anonym, 2000 Roberts et al. , 1995).

Pflege nicht infektiöser Zustände

Reanimation. Qualifizierte Geburtshelfer sollten die Neugeborenenwiederbelebung beherrschen und bereit sein, diese bei jeder Geburt durchzuführen, da Asphyxie üblich ist.

Verbündeter unberechenbar. Das grundlegende Reanimationsverfahren beinhaltet die Bereitstellung geeigneter Ausrüstung (Schlauch/Maske oder Beutel/Maske), die auf mögliche Probleme vorbereitet ist und mögliche Probleme durch eine warme, saubere, ebene Oberfläche vorwegnimmt kann die Atmung nicht einleiten. Komplexe Eingriffe wie endotracheale Intubation, Thoraxkompression und Medikamente sind selten erforderlich. Die Verwendung eines einfachen Beutels und einer Maske zur Beatmung des Neugeborenen ist in Industrieländern etablierte Praxis und wurde erfolgreich an ressourcenarme Umgebungen angepasst (Palme-Kilander, 1992 Deorari et al., 2000 Alisjahbana et al., 1999). Vorläufige Studien weisen darauf hin, dass eine einfache Mund-zu-Maske-Vorrichtung (Schlauch und Maske) bei der Wiederbelebung erstickter Neugeborener genauso wirksam ist wie ein Beutel und eine Maske (Milner et al., 1990 Massawe et al., 1996). Darüber hinaus zeigte eine kürzlich durchgeführte multinationale Studie, dass Neugeborene mit Raumluft genauso effizient wie mit Sauerstoff wiederbelebt werden können (Saugstad et al., 1998). Dies ist besonders wichtig bei Hausgeburten, bei denen kein zusätzlicher Sauerstoff zur Verfügung steht (Saugstad et al., 1998 Saugstad, 1998). Die jährlich fast 1 Million Geburten, die durch Asphyxie kompliziert werden, könnten durch ein Management von Wehen und Geburten verbessert werden, das das Risiko einer Asphyxie verringert, und eine sofortige Wiederbelebung von Neugeborenen, die bei der Geburt nicht atmen.

Thermische Kontrolle. Eine optimale Wärmekontrolle von Neugeborenen in Entwicklungsländern kann gefördert werden, indem eine warme Umgebung für die Geburt zu Hause oder im Krankenhaus sichergestellt wird, das Kind kurz nach der Geburt getrocknet wird, saubere, trockene Kleidung und Decken für Mutter und Neugeborenes bereitgestellt werden und alle Neugeborenen, einschließlich Frühgeborenen, bei sich bleiben die Mutter kurz nach der Geburt. Die Aufrechterhaltung des Haut-zu-Haut-Kontakts zwischen Mutter und Neugeborenem stabilisiert effizient die Temperatur bei reifen Säuglingen und ermöglicht eine frühzeitige Stilleinführung. Der anhaltende Haut-zu-Haut-Kontakt (Känguru-Pflege), der 1978 von Rey und Martinez vorgeschlagen wurde (Simkiss, 1999), ist für Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht und Frühgeborenen sogar noch wichtiger. Bei der Känguru-Pflegemethode wird ein Säugling mit nur geringem Geburtsgewicht, der nur eine Windel trägt, zwischen die Brüste der Mutter gelegt, um durch Haut-zu-Haut-Kontakt eine ununterbrochene Körperwärme des Erwachsenen zu erzeugen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass diese Methode zur Aufrechterhaltung der Körpertemperatur sicher und wirksam ist (Bergman und Jurisoo, 1994 Ludington-Hoe et al., 1999 Alisjahbana et al., 1998 Bosque et al., 1995).

Neugeborenengelbsucht/Hyperbilirubinämie. In Entwicklungsländern müssen Neugeborene mit ausgeprägter Gelbsucht umgehend zur Behandlung überwiesen werden, um zu verhindern, dass das unkonjugierte Bilirubin einen für das Gehirn toxischen Spiegel erreicht. Die Behandlung umfasst im Allgemeinen eine Phototherapie, kann aber auch eine Austauschtransfusion beinhalten (Joseph und Kramer, 1998).

Kortikosteroide Es wurde festgestellt, dass sie das Atemnotsyndrom reduzieren, intraventrikuläre Blutungen reduzieren und das Überleben von Frühgeborenen verbessern, wenn sie zufällig an Frauen mit Frühwehen verabreicht werden.

kontrollierte Studien und fallkontrollierte Studien (National Institutes of Health, 1994, Crowley, 1995). Die Vorteile erstrecken sich über ein breites Gestationsalter (24 und 34 Wochen) und werden nicht von Rasse oder Geschlecht beeinflusst. In einigen Entwicklungsländern wurde die Gabe von Kortikosteroiden an Frauen mit Frühgeburten als kostengünstige, technologiearme Intervention empfohlen, um die Morbidität und Mortalität von Neugeborenen zu senken (Bhutta et al., 1999), insbesondere bei größeren, reiferen Frühgeborenen , die wahrscheinlich überleben, wenn sie kein Atemnotsyndrom entwickeln.

Stillen. Es gibt Hinweise darauf, dass häufiges Stillen in den ersten Lebensstunden eine Hypoglykämie verhindern kann (Biancuzzo, 1999, Yamauchi und Yamanouchi, 1990). Die WHO empfiehlt, Säuglinge innerhalb einer Stunde nach der Geburt an die Brust zu legen (Weltgesundheitsorganisation, 1994). Die Nähe zwischen Mutter und Kind während des Stillens kann auch das Risiko einer Hypothermie verringern (Bosque et al., 1995).

Stillen ist besonders wichtig, wenn sichere, erschwingliche Alternativen zur Muttermilch nicht verfügbar sind, die Hygiene schlecht ist und Wasser unsicher ist (Horton et al., 1996 Gupta und Khanna, 1999). Das Risiko einer HIV-Übertragung durch das Stillen wird in Kapitel 8 diskutiert.Muttermilch enthält viele antiinfektiöse Faktoren, einschließlich sekretorischer Immunglobulin-A-Antikörper, Lysozym, Lactoferrin, Zink und Rezeptoranaloga für bestimmte Epithelstrukturen, die Mikroorganismen für die Anheftung an das Wirtsgewebe und die anschließende Infektion benötigen (Hanson et al., 1994, Hanson et al ., 1982). Der frühe Beginn des Stillens ist wichtig, da Kolostrum im Vergleich zu reifer Milch einen höheren Gehalt an vielen antiinfektiösen Faktoren aufweist und weil eine frühe Fütterung eine ausreichende Milchversorgung gewährleistet. Viele Studien haben eine Verringerung von Infektionskrankheiten, einschließlich Sepsis, Durchfall und Lungenentzündung (Narayanan et al., 1984 Ashraf et al., 1991 Brown et al., 1989 Glezen, 1991) und der infektionsbedingten Mortalität (Betrán et al.) dokumentiert al., 2001 Habicht et al., 1986 Srivastava et al., 1994 Victora et al., 1989, 1987 Daga und Daga, 1989 Sachdev et al., 1991) bei gestillten Säuglingen.

Die WHO empfiehlt, Säuglinge 6 Monate lang ausschließlich zu stillen (Haider et al., 2000 World Health Organization, 1995). Es scheint keinen Vorteil zu geben, Säuglingen vor dem 4. Lebensmonat Beikost zuzuführen, und an vielen Stellen birgt dies ein erhebliches Risiko, dass der Säugling Durchfall entwickelt (Cohen et al., 1994). Während die meisten Frauen in Entwicklungsländern stillen, tun dies viele nicht ausschließlich während dieser Zeit (Betrán et al., 2001 World Health Organization Collaborative Study Team, 2000). Peer Counseling von stillenden Müttern hat sich als wirksam erwiesen, um ausschließliches und verlängertes Stillen zu fördern (Haider et al., 2000 Leite et al., 1998 Morrow et al., 1999 Sikorski und Renfrew, 2001). Das Stillen (definiert als ausschließliches Stillen bei Säuglingen bis zum Alter von 4 Monaten) hat in 21 Entwicklungsländern zugenommen, unterstützt durch Kampagnen zur Bekanntmachung der Vorteile der Praxis, Werbeverbote

und/oder Verteilung von Muttermilchersatz und Stillhilfeprogrammen im Krankenhaus (United Nations Children&rsquos Fund, 1999).

Nahrungsergänzung mit Vitamin A. Die Gabe von Vitamin-A-Ergänzungen an sehr junge Säuglinge oder Vitamin-A-Ergänzungen an Frauen während der Schwangerschaft wurde in entwickelten Ländern mit einer Verringerung der postneonatalen Morbidität und Mortalität in Verbindung gebracht (Humphrey et al., 1996, Christian et al., 2001), jedoch nicht bei fetalen oder frühen Neugeborenen Sterblichkeit (Katz et al., 2000). Säuglinge werden mit sehr begrenzten Vitamin-A-Vorräten geboren (weniger als 2 Wochen) und gestillte Säuglinge gut ernährter Mütter erhöhen ihre Vitamin-A-Vorräte in der Regel bis zum sechsten Monat um mehr als das Zehnfache. Allerdings ist die Vitamin-A-Konzentration in der Muttermilch von Frauen in Entwicklungsländern etwa halb so hoch wie die von gut ernährten Müttern (Humphrey und Rice, 2000). Studien zeigen, dass Vitamin-A-Ergänzungen bei stillenden Müttern wirksam sind, um den Vitamin-A-Status ihrer Säuglinge zu verbessern (Rice et al., 1999 Stoltzfus et al., 1993), aber Studien haben die Auswirkungen dieser Intervention auf die Säuglingssterblichkeit nicht bewertet.

Neugeborenenpflege
Erkennung und Behandlung von Krankheiten

Da unbehandelte Krankheiten und insbesondere Infektionen schnell lebensbedrohlich werden können, ist eine frühzeitige Erkennung und Behandlung des erkrankten Neugeborenen unerlässlich. Es müssen Anstrengungen unternommen werden, um das Bewusstsein der Familie und der Gemeinschaft für Gefahrenzeichen bei Neugeborenen und die Bedeutung der Versorgung durch geschultes Personal, die Verfügbarkeit von Diensten und die potenziellen Auswirkungen medizinischer Hilfe auf die Neugeborenensterblichkeit zu schärfen (Ahmed et al., 2001).

Ein integrierter Ansatz zur Behandlung des kranken Kindes (IMCI), einschließlich Kleinkinder, wurde von der WHO und UNICEF entwickelt (Weltgesundheitsorganisation, 1999b Tulloch, 1999). Dieser Ansatz beinhaltet die frühzeitige Erkennung von Krankheiten, eine angemessene Therapie mit standardisiertem Fallmanagement, die Überweisung schwerer Fälle an Gesundheitseinrichtungen und die Prävention durch verbesserte Ernährung (einschließlich des Stillens des Neugeborenen) und Impfung. Da Anzeichen einer schweren bakteriellen Infektion beim Neugeborenen nicht leicht zu erkennen sind, sollten Neugeborene mit Verdacht auf schwere Infektionen behandelt werden. Feldstudien der IMCI-Richtlinien für Neugeborene haben ergeben, dass diese eine gute Sensitivität und eine moderate Spezifität aufweisen. Letzteres führt zu einer Überzuweisung von Patienten ins Krankenhaus. Bei der Weiterentwicklung der Leitlinien müssen die gesundheitlichen Ergebnisse für Neugeborene und die Fähigkeit, mit zusätzlichen Überweisungen umzugehen, in Einklang gebracht werden (Kalter et al., 1997, Gove et al., 1999).

Eine wirksame Vorbeugung und Behandlung von Neugeboreneninfektionen erfordert

Kenntnis von Infektionserregern in einer Gemeinschaft und ihrer antimikrobiellen Anfälligkeit. Krankenhausdaten sind zwar häufiger verfügbar, geben jedoch möglicherweise nicht die Belastung durch Infektionskrankheiten in der Gemeinde wieder (Darmstadt et al., 2000). Behandlungsentscheidungen basieren weitgehend auf der Anamnese und der klinischen Untersuchung. Eine genauere Vorhersage schwerer Infektionen ist erforderlich (WHO Young Infants Study Group, 1999b Sehgal et al., 1997).

Geburtshilfe zu Hause

Studien haben die Fähigkeit von ausgebildetem Dorfgesundheitspersonal bewertet, kranke Neugeborene in ihren Häusern zu identifizieren und sie angemessen und rechtzeitig zu behandeln. Schwerkranken Neugeborenen wird die Einweisung in ein Krankenhaus empfohlen. Die Einleitung einer Antibiotikabehandlung vor der Verlegung kann jedoch lebensrettend sein. Darüber hinaus wird es Situationen geben, in denen eine Überweisung in ein Krankenhaus für die Familie unmöglich oder inakzeptabel ist.

Ein kürzlich in Kasten 3-1 beschriebener Feldversuch führte ein Programm umfassender häuslicher Neugeborenenversorgung in einer abgelegenen Gegend des ländlichen Indiens ein (Bang el al., 1999). Die Versorgung wurde von Dorfgesundheitspersonal mit 5 bis 10 Jahren Ausbildung und unter ärztlicher Aufsicht geleistet. Der Erfolg dieser Intervention bei der Verringerung der fetalen und neonatalen Sterblichkeitsrate in einer Gemeinschaft mit begrenzten Ressourcen ist für andere Umgebungen mit geringen Ressourcen vielversprechend. Bevor häusliche Pflege für eine breit angelegte Implementierung empfohlen wird, sollten wissenschaftlich strenge Studien ihre Wirksamkeit in anderen Umgebungen zusammen mit den Kosten für die Initiierung und Überwachung dieser Programme testen.

In Studien von Bang et al. (1993) und von Datta et al. (1987) wurden Pflegekräfte (traditionelle Geburtshelfer, Sanitäter und Dorfgesundheitspersonal) darin geschult, eine Neugeborenenpneumonie anhand einfacher klinischer Anzeichen und Symptome zu diagnostizieren. Die Betreuer in diesen Studien verwendeten eine spezifische Fallmanagementstrategie, um eine Neugeborenenpneumonie durch den Einsatz von Antibiotika und fortgesetztes Stillen zu behandeln. Beide Studien zeigten eine Verringerung der Lungenentzündung-assoziierten Mortalität in den Gemeinschaftsinterventionsgruppen.

Impfung für Neugeborene

Die Immunisierung von Müttern und Neugeborenen ist eine zunehmend vielversprechende Strategie angesichts der Bedrohung durch Antibiotikaresistenzen. In Entwicklungsländern stellen jedoch Fragen der Impfstoffkosten, -verfügbarkeit, -abgabe und -wirksamkeit vor Ort die Haupthindernisse für den Einsatz von Impfstoffen dar, die als sicher und wirksam gelten.

Eine Vielzahl von Immunisierungsstrategien für Neugeborene hat sich bereits bewährt. Zum Beispiel der Bazillus Calmette-Guérin (BCG)-Impfstoff&mdasha abgeschwächter lebender Stamm von Mycobacterium bovis&mdashi wird häufig in Entwicklungsländern eingesetzt, in denen TB eine häufige und potenziell tödliche Krankheit ist. Eine Metaanalyse von BCG-Studien mit Neugeborenen und Säuglingen kam zu dem Schluss, dass die

KASTEN 3-1
Häusliche Neugeborenenversorgung im ländlichen Indien

Eine hohe Neugeborenensterblichkeit resultiert aus Frühgeburt, Erstickung oder Verletzung bei der Geburt und Infektionen. Viele dieser Todesfälle könnten vermieden werden, wenn in armen ländlichen Gemeinden eine Neugeborenenversorgung möglich wäre. In einem unterentwickelten Distrikt im ländlichen Indien (dem Distrikt Gadchiroli im Bundesstaat Maharashtra) wurde ein Paket umfassender, häuslicher Neugeborenenversorgung einschließlich der Behandlung von Sepsis (Sepsis, Meningitis und Lungenentzündung) im Feld getestet. Diese Intervention reduzierte die Perinatal- und Säuglingssterblichkeit (etwa 80 pro 1000 Geburten im Jahr 1994) um fast 50 Prozent, zu einem Bruchteil der Kosten für die Neugeborenenversorgung in städtischen Gebieten Indiens.

Die lokalen Gesundheitsdienste im Bezirk Gadchiroli stellen pro 3000 Einwohner einen Sanitäter und eine Sanitäterin und für 20.000 Einwohner ein Primärversorgungszentrum mit zwei Ärzten. Sekundäre Krankenhäuser befinden sich im Umkreis von 30 km von den abgelegensten Dörfern, bieten jedoch keine spezialisierte Neugeborenenversorgung an. Die reproduktive Gesundheit wird von Privatärzten, Kräuterkundigen und Zauberheilern gesucht.

Für dieses Demonstrationsprojekt wiesen die 39 Interventionsdörfer (ausgewählt, in denen es Frauen mit 5 bis 10 Jahren Ausbildung gab, die zu Dorfgesundheitshelferinnen ausgebildet werden konnten) und 47 Kontrolldörfer ähnliche soziodemografische Verfassungen und grundlegende Neugeborenensterblichkeitsraten auf. In den Interventionsdörfern lebende Frauen wurden zu Dorfgesundheitshelferinnen ausgebildet. Jedes Jahr befasste sich ihre Ausbildung mit den Fähigkeiten, die für die Einführung von Interventionen im Folgejahr erforderlich sind. Ein Arzt besuchte jedes Dorf, um die aufgezeichneten Daten zu überprüfen und dem Gesundheitspersonal ergänzende Anweisungen zu geben, aber er führte keine andere Behandlung durch als die Überweisung an die staatlichen Krankenhäuser, die allen Patienten zur Verfügung standen.

Die Studie umfasste eine Baseline-Phase (April 1993 bis März 1995) und eine Interventionsphase (April 1995 bis März 1998). Im ersten Interventionsjahr sammelten die Dorfgesundheitshelfer Daten, beobachteten Wehen und Neugeborene bei der Geburt, machten im Monat nach der Geburt regelmäßige Hausbesuche, wogen das Kind und betreuten Minderjährige

Der Impfstoff war bis zu 10 Jahre nach der Säuglingsimpfung wirksam und reduzierte das Infektionsrisiko im Durchschnitt um mehr als 50 Prozent (Colditz et al., 1995). Ebenso hat sich die Hepatitis-B-Impfung von Neugeborenen als wirksam bei der Vorbeugung von neonatalen Infektionen und deren Folgen erwiesen (Delage et al., 1993). Studien aus Industrie- und Entwicklungsländern haben gezeigt, dass der Hepatitis-B-Impfstoff, der in der unmittelbaren Neugeborenenperiode verabreicht wird, die Rate neonataler Infektionen und die Entwicklung eines chronischen Hepatitis-B-Oberflächenantigens (HBsAg) signifikant reduzieren kann (Andre und Zuckerman, 1994). 1992 empfahl die WHO, dass alle Länder ihre routinemäßigen Impfprogramme für Kinder mit einem Hepatitis-B-Impfstoff ergänzen (Weltgesundheitsorganisation, 2002).

Andere vielversprechende Impfstoffe erfordern zusätzliche Forschung. Nach erfolgreicher Impfung von Kleinkindern gegen Streptococcus pneumoniae (Obaro usw


Ernährung bei Patienten mit chronischen, nicht heilenden Geschwüren: ein Paradigmenwechsel in der Wundversorgung

Abstrakt: Chronische Geschwüre stellen weiterhin eine erhebliche klinische und wirtschaftliche Belastung für Patienten und Wundärzte dar. Trotz guter Pflegestandards (SOC) heilen viele Wunden nicht. Die Wundheilung erfordert eine komplexe Kaskade physiologischer und immunologischer Prozesse sowie die richtige Ernährung. Ein angemessenes Gleichgewicht von Makro- und Mikronährstoffen ist wichtig, um die zellulären Aktivitäten zu unterstützen, die für die Reparatur und den Umbau von Gewebe notwendig sind. Obwohl in einer Reihe klinischer Studien gut dokumentiert, besteht bei Patienten mit chronischen Wunden weiterhin eine Lücke in der Erkennung von Ernährungsdefiziten und angemessenen klinischen Interventionen. Ein wirksames Management von Mangelernährung bei Patienten mit chronischen Wunden erfordert die Zusammenarbeit mehrerer klinischer Disziplinen. Ein ganzheitlicher Ernährungsmanagement-Ansatz kann sowohl klinische als auch wirtschaftliche Vorteile bringen.

Schlüsselwörter: Wundversorgung, chronische Wunden, parenterale Ernährung, Mikronährstoffe, Makronährstoffe, Wundheilung, Ernährungsmanagement, Mangelernährung, Ernährungsbewertung

Die zunehmende Prävalenz von Diabetes, Fettleibigkeit, der sich ändernde Lebensstil und die alternde Bevölkerung führen weiterhin zu einem Anstieg der Inzidenz chronischer Wunden. Allein in den USA haben über 6 Millionen Menschen chronische Wunden und jährlich werden über 20 Milliarden US-Dollar für die Behandlung ausgegeben. 1,2 Obwohl viele Therapien verfügbar geworden sind, bleiben die Behandlung und Behandlung chronischer Geschwüre eine Herausforderung. Etwa ein Drittel der Patienten mit diabetischem Fußulkus (DFU), die mit Standardbehandlung (SOC) behandelt werden, wird von der Therapie profitieren. 3 Bei venösen Beinulzera (VLUs) liegen die Heilungsraten zwischen 30 und 60 % nach 24 Wochen. 4

Die Wundheilung erfordert eine komplexe Kaskade physiologischer und immunologischer Prozesse sowie die richtige Ernährung. Ein angemessenes Gleichgewicht von Makro- und Mikronährstoffen ist wichtig, um die zellulären Aktivitäten zu unterstützen, die für die Reparatur und den Umbau von Gewebe unerlässlich sind. Mangelernährung kann die Kollagensynthese, die Immunfunktion und die Zugfestigkeit der Wunde verändern. Die Bedeutung der Ernährung für die Wundheilung wird von Wundärzten gerade erst erkannt. 5–7

Im Gegensatz zu akuten Wunden durchlaufen chronische Wunden keinen geordneten Regenerations- und Reparaturprozess. Der Heilungsprozess kann für Patienten langwierig und belastend sein. Faktoren wie übermäßige Bakterienbelastung, unangemessener Feuchtigkeitshaushalt, unzureichende Durchblutung und Unterernährung können den normalen Heilungsprozess stoppen. Neben der richtigen Wundversorgung erfordert die Behandlung chronischer Wunden Aufmerksamkeit auf die Grundernährung, der Ernährung wird jedoch oft wenig bis gar keine Aufmerksamkeit geschenkt. Unterernährung ist selbst in entwickelten Ländern weit verbreitet. Vor allem ältere Patienten haben ein erhöhtes Risiko, eine Mangelernährung zu entwickeln. Bei Patienten mit einer chronischen Wunde besteht eine komplexe Wechselwirkung zwischen Ernährung, Mangelernährung, Infektionen und Wunden.

Angemessenes Protein ist für die Blutplättchenfunktion, die Fibroblastenproliferation und den Wundumbau von entscheidender Bedeutung. 8 Proteinmangel kann die Kapillarbildung, die Fibroblastenproliferation, die Proteoglykan- und Kollagensynthese beeinträchtigen. 9 Darüber hinaus kann ein Proteinmangel die Wundheilung verzögern, indem er die Entzündungsphase verlängert. 8 Darüber hinaus sind niedrigere Albuminspiegel bei Patienten mit einer beeinträchtigten Wundheilung verbunden. 10 Neben der Bereitstellung der notwendigen Energie für den Gewebereparatur- und Regenerationsprozess spielen Kohlenhydrate auch eine Rolle bei der Zellkommunikation. Lipide dienen nicht nur als Makronährstoff mit der höchsten Kaloriendichte, sondern sind auch für die Stabilisierung der Zellmembranen notwendig.

Neben Makronährstoffen spielen auch Mikronährstoffe eine entscheidende Rolle im Wundheilungsprozess. Vitamin A wird für die Bildung von Granulationsgewebe, die Kollagensynthese, die Epithelisierung und die Makrophagenfunktion benötigt. 8,11 Vitamin C spielt auch eine Rolle bei der Kollagensynthese. 11,12 Eine Vitamin-K-Verminderung kann zu einer verlängerten Entzündungsphase führen. 11 Eisen ist ein wichtiges Mineral, das für den Sauerstofftransport und die Antikörperproduktion benötigt wird. Eisenmangel kann zu Gewebehypoxie, verminderter Wundzugkraft und verminderter Immunfunktion führen. 11

Ernährungsscreening und -bewertung

Zu den Faktoren, die häufig in Screening-Bewertungen einbezogen werden, gehören die Gewichtsanamnese, der Body-Mass-Index (BMI), klinische Laborbewertungen und die kürzliche Nahrungsaufnahme. Es stehen mehrere ernährungsphysiologische Screening-Tools zur Verfügung, die sich jedoch im Umfang unterscheiden (Tabelle 1). Der prognostische Ernährungsindex (PNI) wurde entwickelt, um das Risiko eines schlechten Ergebnisses nach einer Operation zu bewerten. 12 PNI wird anhand des Serumalbuminspiegels und der Gesamtlymphozytenzahl im peripheren Blut berechnet. Es hat sich zu einem nützlichen Screening-Tool für verschiedene Krebsarten wie Magenkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs, hepatozelluläres Karzinom und Darmkrebs entwickelt. 13–15 In ähnlicher Weise wurde das Subjective Global Assessment (SGA) für den Einsatz bei chirurgischen Patienten entwickelt, ist aber mittlerweile zu einem gängigen Screening-Instrument für Krankenhauspatienten geworden. 16 SGA basiert auf Anamnese und klinischen Befunden und wurde als Referenzstandard für die Entwicklung anderer Ernährungs-Screening-Tools für den Einsatz bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung verwendet. 17 Die Public Awareness Checklist ist ein weiterer Test zur Steigerung des Ernährungsbewusstseins bei älteren Patienten. 18,19 Die Mini Nutritional Assessment (MNA ® ) wurde speziell entwickelt, um ältere Patienten zu identifizieren, die unterernährt sind oder ein Risiko für Mangelernährung haben. 20,21 MNA hat in letzter Zeit viel Aufmerksamkeit für die Benutzerfreundlichkeit und Durchführbarkeit in jeder klinischen Versorgungsumgebung erhalten. MNA bestand ursprünglich aus 18 Fragen und wurde jetzt auf 6 Fragen gekürzt, um den Screening-Prozess zu rationalisieren. Die Fragen in Kurzform (MNA-SF) erfassen Anamnese, Gewicht, Ernährung und eine körperliche Untersuchung. 22,23 Der MNA-SF behält die Gültigkeit des ursprünglichen MNA und wird von der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) empfohlen. 24 Basierend auf neueren Erkenntnissen empfahl auch das US-Wundregister (USWR) MNA als validiertes Ernährungsscreening-Instrument der Wahl für die Wundversorgung. 25,26 Darüber hinaus hat die USWR ein klinisches Qualitätsmaß (CQM) für das Ernährungsscreening etabliert, das den MNA verwendet. 26 Der MNA-SF wird in unseren Wundkliniken häufig eingesetzt, um die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Es hat uns effektiv ermöglicht, das Ernährungsrisiko zu bewerten und ernährungsphysiologische Erfindungen anzubieten, um die Protein- und Kalorienaufnahme zu erhöhen, die für die Wundversorgung unerlässlich sind.

Tabelle 1 Ausgewählte Screening-Assessments

Abkürzungen: BMI, Body-Mass-Index GI, Magen-Darm.

Patienten mit chronischen Wunden haben eine höhere Komplikationsrate, einschließlich Infektionen, die die Wundheilung beeinträchtigen können. Es ist wichtig, Mängel in der Ernährung eines Patienten zu beheben, um die Wundheilung zu beschleunigen. Ausreichende Energie muss durch orale oder parenterale Ernährung bereitgestellt werden. Das Europäische Beratungsgremium für Dekubitus (EPUAP) empfahl für Patienten mit Dekubitus ein Minimum von 30–35 kcal/kg Körpergewicht. 27–29 Für Patienten mit Untergewicht oder Gewichtsverlust empfiehlt das National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), die Kalorienzufuhr auf 35–40 kcal/kg Körpergewicht zu erhöhen. 27–29 Die Agentur für Forschung und Qualität im Gesundheitswesen (AHRQ) empfiehlt eine Proteinaufnahme zwischen 1,25 und 1,5 g/kg Körpergewicht und eine Flüssigkeitsaufnahme von 1 ml/(kcal·Tag −1 ). 29,30

Orale Nahrungsergänzung (ONS) kann die essentiellen Proteine, Vitamine und Mineralien liefern, die benötigt werden, um den Nährstoffbedarf zu decken. ONS liefern Arginin und ausgewählte Mikronährstoffe wie Vitamin C und Zink. Beweise aus neueren Studien haben gezeigt, dass Formulierungen, die reich an Protein, Vitamin C und Zink sind, die Heilung signifikant verbessern. 31–33 Die Wirksamkeit von ONS setzt voraus, dass der Patient schlucken kann und die vom ONS verordnete Tagesdosis einhält. Die enterale Ernährung erfordert eine Sonde und ist daher bei Patienten mit chronischen Wunden kontraindiziert. Darüber hinaus kann die enterale Ernährung durch Unverträglichkeitsprobleme wie Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfall eingeschränkt sein.

Auch Patienten, die stark unterernährt sind oder eine Malabsorption aufweisen und die Wundheilung ins Stocken geraten, können von einer parenteralen Ernährung (PN) profitieren. PN versorgt Patienten intravenös mit den essentiellen Nährstoffen. Die Lösung enthält Dextrose, Aminosäuren, Lipide, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente wie Zink, Eisen und Kupfer. Der Inhalt der PN wird durch Alter, Gewicht, Größe und den medizinischen Zustand der Patienten bestimmt. Die PN wird normalerweise über einen zentralen Venenkatheter verordnet.Da es intravenös verabreicht wird, wird die Patienten-Compliance sichergestellt und gastrointestinale Unverträglichkeiten vermieden. Die PN sollte engmaschig überwacht und bei Bedarf angepasst werden.

Die Bedeutung der Ernährung für die Wundheilung ist in einer Reihe klinischer Studien gut belegt, jedoch besteht nach wie vor eine Lücke in der Praxis bei der Erkennung von Ernährungsdefiziten sowie angemessenen klinischen Interventionen bei Patienten mit chronischen Wunden. Ein wirksames Management von Mangelernährung bei Patienten mit chronischen Wunden erfordert die Zusammenarbeit mehrerer klinischer Disziplinen. Die Wundversorgung wird weiterhin in Silos verwaltet, die neue Ära der Qualitätsversorgung erfordert jedoch einen ganzheitlicheren Ansatz.

Um einen Paradigmenwechsel in der fortschrittlichen Wundversorgung voranzutreiben, führen wir wichtige Forschungen in den Bereichen Ernährung und Wundheilung durch. Die geplante Studie verwendet einen individualisierten Ernährungsmanagementprozess mit einem Registered Dietitian Nutritionist (RDN) und einem Board Certified Nutrition Support Pharmacist (BCNSP), um einen Versorgungsplan für jeden Teilnehmer zu entwickeln (Abbildung 1).

Abbildung 1 Patientenzentriertes Versorgungsmodell.

Diese Evidenzstudie aus der Praxis wird Teilnehmer mit chronischen, nicht heilenden Geschwüren, ergänzt durch PN, an bis zu 20 Standorten in den USA begleiten. Der Ernährungszustand des Teilnehmers wird anhand der MNA zu Studienbeginn bewertet. Klinische Labortests umfassen ein umfassendes metabolisches Panel (CMP), Albumin, Präalbumin, Magnesium und Phosphat. Darüber hinaus wird zu Studienbeginn und am Ende der Studie eine 3-Tage-Ernährungsaufzeichnung zusammen mit einem Fragebogen zur Wundqualität (WQOL) erhoben. Das Ernährungstagebuch wird verwendet, um eine Kalorien-/Proteinzählung durchzuführen. Die Schmerzbeurteilung wird wöchentlich anhand der Numeric Pain Rating Scale durchgeführt. Wundgröße, -tiefe und -volumen werden zu Studienbeginn und jede Woche während der Dauer der Studie beurteilt. Die Nahrungsaufnahme der Teilnehmer wird von Nutritional Healing, LLC (Nashville, TN, USA) bewertet.

Ein Team von registrierten Ernährungsberatern, Wundpflegepersonal und Apothekern wird für jeden Teilnehmer einen Pflegeplan anhand von MNA, Ernährungstagebuch, Wundnotizen und Laborergebnissen entwickeln. Nach einer Bewertung eines RDN erhalten die Teilnehmer eine parenterale Ernährung, wenn sie eine ausreichende Kalorien-/Proteinaufnahme haben, aber den Verdacht auf ein Malabsorptionssyndrom haben. Die orale Ernährung wird gefördert, um die Darmintegrität zu erhalten. Die Teilnehmer werden 12 Wochen lang beobachtet, um die direkte Wirkung des Ernährungsmanagements zu beurteilen. Labs werden wöchentlich zu Hause Gesundheitsbesuche gezogen. Basierend auf klinischen Laborergebnissen werden für die Teilnehmer neue Formulierungen von PN entwickelt. Für den Verbandswechsel des peripher eingeführten Zentralkatheters (PICC) werden wöchentliche Pflegebesuche zu Hause durchgeführt.

Die Auswirkungen dieser Ernährungspläne werden während der Studie individuell evaluiert. Dieses klinische Modell kann sowohl klinische als auch wirtschaftliche Vorteile bringen und unser Verständnis der Rolle der Ernährung bei der Wundheilung verbessern. Diese Studie könnte eine Ernährungsintervention erschließen, die eine entscheidende Rolle bei der Heilung chronischer nicht heilender Wunden spielt, die derzeit für viele Patienten und Wundärzte ein ärgerliches Problem darstellen.

Die Autoren erklären, dass für die Autorenschaft dieses Manuskripts keine spezifische Förderung oder Förderung erhalten wurde.

Mark DeLegge ist Mitarbeiter von Nutritional Healing, Nashiville, TN. Die Autoren berichten von keinen weiteren Interessenkonflikten in dieser Arbeit.

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Stellungnahme des Generalstaatsanwalts

Generalstaatsanwalt Richard Blumenthal

27. März 1996

Reginald L. Jones jr.
Sekretär
Amt für Politik und Management
80 Washington-Straße
Hartford, Connecticut 06106

Sie haben die Stellungnahme und den Rat des Generalstaatsanwalts zum Status des oben genannten Verfahrens und zu den verfügbaren Alternativen für die Auszahlung von Mitteln angefordert, die der Staat nach seiner Beilegung erhalten wird. Wir sind der Meinung, dass die voraussichtlichen Einziehungen auf das Sonderkonto des vom Sozialbeauftragten eingerichteten Allgemeinen Fonds gemäß §§ 56 und 62 des Öffentlichen Gesetzes 95-160 hinterlegt werden sollten. Die Mittel sollten dann für Zwecke verwendet werden, die mit den Bestimmungen des Gesetzes über unkompensierte Pflegepools (im Folgenden das "Gesetz") übereinstimmen, insbesondere Conn. Gen. Stat. § 19a-168b, einschließlich der Umverteilung an Krankenhäuser, sofern diese Gelder nicht für andere zulässige Zwecke verwendet werden.

GESETZLICHER HINTERGRUND UND VORGESCHICHTE

New England Health ist eine Klage einer zertifizierten Gruppe von Einzelteilnehmern und Leistungsempfängern, einer Gewerkschaft, die Mitarbeiter von Gesundheitseinrichtungen vertritt, und eines gemeinschaftlichen Gesundheitsplans mehrerer Arbeitgeber (im Folgenden der „Plan“). Die Kläger machen geltend, dass die gesetzlichen Veranlagungen zu Krankenhausleistungen, die zur Finanzierung des ehemaligen Pools für unkompensierte Pflege (im Folgenden "Pool") verwendet wurden, ungültig seien, da dem Gesetz eine Bestimmung des Employee Retirement Income Security Act von 1974 (im Folgenden "ERISA" "), 29 USC & § 1144. Der Bundesstaat Connecticut, handelnd durch den Vorsitzenden der ehemaligen Kommission für Krankenhäuser und Gesundheitsfürsorge (die "Kommission"), 1 und alle Connecticut Krankenhäuser, handelnd durch die Connecticut Hospital Association, sind Beklagte in der Klage. Der Staat hat kürzlich in seiner Berufung gegen das ablehnende Urteil des Bezirksgerichts obsiegt, und es wird erwartet, dass die Krankenhäuser in Connecticut die ausstehenden, unbezahlten Gutachten einziehen und diese gemäß den Bestimmungen des Gesetzes an den Staat auszahlen. Anschl. Gen. Stat. §§ 19a-168b und 19a-168s, 2 in der durch Public Act 95-160 geänderten Fassung.

Der Pool wurde ursprünglich durch Public Act 91-2 gegründet, um die Kosten für die Bereitstellung unkompensierter Pflege zwischen den Krankenhäusern in Connecticut gerechter zu verteilen und eine zusätzliche finanzielle Beteiligung des Bundes (im Folgenden „FFP“) im Rahmen des Titel-XIX-Medicaid-Programms zu erhalten. Das Gesetz sah vor, dass der Pool durch Bewertungen der Krankenhausleistungen finanziert wird, Conn. Gen. Stat. §§ 19a-168b (b) und (c) und für die Umverteilung der daraus resultierenden Pool-Einnahmen an die Krankenhäuser im Verhältnis zu der von jedem Krankenhaus erbrachten unentgeltlichen Versorgung. Anschl. Gen. Stat. &Abschnitt&Abschnitt 19a-168b (d) und (e). 3 Poolzahlungen an Krankenhäuser, die für FFP qualifiziert sind, weil sie als Medicaid-Krankenhauszahlungen (im Folgenden "DSH-Zahlungen") angesehen wurden, "soweit dies nach Bundesrecht zulässig ist". Anschl. Gen. Stat. &Abschnitt 19a-168b(d)(1). 4 Siehe 42 U.S.C. & Abschnitt 1396r-4 für die bundesgesetzlichen Bestimmungen für staatliche DSH-Zahlungen an Krankenhäuser. 5

Der Fall wurde am 11. Dezember 1992 beim United States District Court for the District of Connecticut eingereicht. Der Plan und die Connecticut Hospital Association schlossen am 19. August 1993 bis zur Beilegung der Klage eine Treuhandvereinbarung ab, um Krankenhauseintreibungsmaßnahmen gegen einzelne Planbegünstigte wegen unbezahlter Gebühren abzuwenden. Vor der Vereinbarung stellte der Plan dar, dass er 30,5% der Krankenhauskosten hinterlegt hatte, anstatt diesen Prozentsatz im Namen der Planbegünstigten als Planleistungen zu zahlen. Im Plan wurde vereinbart, den hinterlegten Betrag voraussichtlich auf 8,4 % der Gebühren zu reduzieren. Der Plan stimmte zu, diese treuhänderischen Zahlungen bis zur Beilegung der Klage auf einem separaten Konto zu verwahren. Im Gegenzug erklärten sich die Krankenhäuser bereit, bis zum Abschluss des Verfahrens keine Inkassoklagen gegen Planbegünstigte wegen nicht bezahlter Gebühren zu erheben.

Das Bezirksgericht erließ am 25. Februar 1994 ein summarisches Urteil zugunsten der Kläger und erließ eine einstweilige Verfügung, die Krankenhäuser aufforderte, künftige Inkassotätigkeiten in Bezug auf dem Pool zuzurechnende Beträge zu unterlassen und zuvor eingezogene Beträge, die auf Veranlagungen zurückzuführen waren, zurückzuerstatten. 846 F. Supp. 190 (D. Conn. 1994). Der Gesetzgeber reagierte auf die Entscheidung des Bezirksgerichts mit der Auflösung des Pools. Siehe Public Act 94-9 mit dem Titel "Ein Gesetz zur Beendigung des Pools für unkompensierte Pflege". 6

Insbesondere Abschnitt 3 des Public Act 94-9, kodifiziert bei Conn. Gen. Stat. § 19a-168v, sieht Folgendes vor: "Der Pool für unkompensierte Pflege endet am 1. April 1994 um 12:00 Uhr." Das Gesetz von 1994, das den Pool auflöst, beeinträchtigt oder beeinträchtigt jedoch ausdrücklich keine . aufgelaufene, aufgelaufene oder erworbene Rechte oder Verpflichtungen, Haftung . gemäß Kapitel 368c der allgemeinen Satzung. Anschl. Gen. Stat. § 19a-168v, geändert durch Abschnitt 3 des Public Act 94-9. Public Act 94-9 sah ferner vor, dass ungeachtet der Auflösung des Pools „[während des Zeitraums vom 1. April 1994 bis einschließlich 12. mit den Vorschriften der §§ 19a-168b." Anschl. Gen. Stat. § 19a-168v(b), Kodifizierung von Abschnitt 3 des Public Act 94-9. Schließlich ermächtigte Abschnitt 4 des Public Act 94-9 die Kommission, ihren Vertrag mit einer privaten Einrichtung aufrechtzuerhalten, um Unterstützung zu leisten, „um alle Rechte, Pflichten oder Pflichten, die dem unentgeltlichen Betreuungspool geschuldet sind, zu deaktivieren, zu prüfen oder zu konsultieren, bevor 1. April 1994. "Conn. Gen. Stat. &Abschnitt 19a-168w.

Ein Jahr später ordnete der Gesetzgeber an, dass die "endgültige Abrechnung" des Pools spätestens am 15. Juni 1995 erfolgen sollte. Insbesondere Conn. Gen. Stat. § 19a-168v(c)(1), Kodifizierung von Abschnitt 56 des Public Act 95-160, sieht in einem relevanten Teil vor, dass:

(c) (1) Die endgültige Begleichung aller Verpflichtungen und Verbindlichkeiten der Pflegekasse hat spätestens am 15. Juni 1995 zu erfolgen steuerpflichtige Forderungen zum 31. März 1994 sind spätestens am 15. Juni 1995 zu begleichen. Der Betrag, um den die Umlagen und sonstigen Verbindlichkeiten die Zahlungen übersteigen, wird den Mitteln des allgemeinen Fonds gutgeschrieben.

Der Gesetzgeber hat jedoch die den Klägern von New England Health zuzurechnenden zu erwartenden Zahlungen von Krankenhäusern bewusst von der „Endgültigkeit“ eines Vergleichs des Pools ausgenommen. Der Saldo von Conn. Gen. Stat. § 19a-168v(c), der Abschnitt 56 des Public Act 95-160 kodifiziert, sieht in Unterabschnitt (2) Folgendes vor:

(c) (2) Nach der endgültigen Beilegung einer beim United States District Court for the District of Connecticut anhängigen Klage mit dem Titel New England Health Care Union, District 1199, SEIU, AFL-CIO et al. gegen Mt. Sinai Hospital et al , Nr. 92-CU-1012, sind alle zusätzlichen Beträge, die dem Staat von Krankenhäusern aufgrund von Zahlungen geschuldet werden, die den Krankenhäusern nach der Entscheidung über eine solche Maßnahme für die Patientenversorgung zustehen, spätestens an den Staat fällig und zahlbar als einen Monat nach Eingang dieser Zahlungen beim Krankenhaus. Dieser Betrag ist in den allgemeinen Fonds einzuzahlen und dem nach § 62 dieses Gesetzes eingerichteten Ausgleichskonto gutzuschreiben.

Abschnitt 62 des öffentlichen Gesetzes 95-160 sieht Folgendes vor:

Es wird ein Überleitungskonto eingerichtet, das ein separates, nicht verfallendes Konto innerhalb des allgemeinen Fonds sein soll. Die gemäß §§ 19a-168v Unterabschnitt 2 Buchstabe c der allgemeinen Satzung in der Fassung des § 56 dieses Gesetzes erhaltenen Gelder sind vom Sozialbeauftragten auf das Konto einzuzahlen.

Der Court of Appeals for the Second Circuit hob das Urteil des Bezirksgerichts mit Beschluss vom 11. September 1995, 65 F.3d 1024 (2. Cir. 1995) auf und verwies die Klage an das Bezirksgericht mit Weisung an das Bezirksgericht zurück, Geben Sie ein Urteil zugunsten des Staates und der Angeklagten des Krankenhauses ein. Die Anordnung der Untersuchungshaft erforderte ferner, dass das Bezirksgericht eine Anordnung erlässt, die die Kläger auffordert, den Krankenhäusern in Connecticut die zu Unrecht einbehaltenen Beträge zu zahlen und die Beträge, die aufgrund des Urteils des Bezirksgerichts irrtümlicherweise an den Plan zurückgezahlt wurden, zu zahlen .

Das Bezirksgericht erließ am 1. Februar 1996 einen Beschluss, der den Gerichtsvollzieher anwies, ein Urteil zugunsten des Staates und der Angeklagten des Krankenhauses zu erlassen. Die Anordnung verpflichtet die Parteien ferner, eine ergänzende Anordnung bezüglich der Verpflichtung der Kläger zur Zahlung unbezahlter Krankenhauskosten zu erlassen und vorzuschlagen. Die Parteien haben den Betrag vereinbart und vereinbart, der vom Plan im Namen der Planbegünstigten an jedes Krankenhaus in Connecticut gezahlt wird. Eine Kopie der Vereinbarung ist als Anlage A beigefügt.

    Der Staat muss fällige Zahlungen von Krankenhäusern einziehen und
    Verwenden Sie die Mittel in Übereinstimmung mit dem Gesetz.

Ungeachtet der Beendigung des Pools mit Wirkung zum 1. April 1994 durch das öffentliche Gesetz 94-9 ist klar, dass Krankenhäuser weiterhin verpflichtet sind, dem Pool fällige und geschuldete Gelder für vor dem 1. April 1994 erbrachte Dienstleistungen im Zusammenhang mit Dienstleistungen für Planbegünstigte einzureichen . Darüber hinaus entbindet die im öffentlichen Gesetz 95-160 vorgeschriebene „Endabrechnung“ des Pools die Krankenhäuser nicht von ihrer Verpflichtung, die Bewertung an den Staat zu übertragen. Abschnitt 56 des Public Act 95-160 verlangt, dass die erwarteten Sammlungen innerhalb von dreißig Tagen nach Eingang bei den Krankenhäusern an den Staat übermittelt werden.

Auf den ersten Blick scheint die Satzung unklar zu sein, wie diese erwarteten Einnahmen von den zuständigen Staatsbeamten verarbeitet werden sollen. Die Abschnitte 56 und 62 des Public Act 95-160 verlangen, dass diese Gelder einem speziellen Ausgleichskonto innerhalb des Allgemeinen Fonds gutgeschrieben werden, enthalten jedoch keine spezifischen Anweisungen, wie die Mittel später verwendet werden müssen. Wir haben festgestellt, dass die gesetzgeberische Weisung über die Verwendung dieser Mittel durch andere Bestimmungen in der Satzung gegeben ist, die wirksam werden müssen und die die Verwendung dieser Mittel regeln.

Insbesondere, wie oben erwähnt, "beeinträchtigt oder beeinträchtigt der Public Act 94-9 ausdrücklich keine . Rechte, die vor dem 1. und dasselbe kann in vollem Umfang und in demselben Umfang und in derselben Weise genossen, geltend gemacht und durchgesetzt werden, wie sie es nach den vor diesem Datum bestehenden Gesetzen könnten.“ Conn. Gen. Stat. &Abschnitt 19a-168v(a). Sowohl die Verpflichtung der Krankenhäuser, Gutachten für Pool-Zwecke an den Staat abzugeben, als auch die entsprechende Verpflichtung der Staatsbeamten, Pool-Gelder für bestimmte Pool-Zwecke zu verwenden, sind in Kapitel 368c der Allgemeinen Satzung enthalten. Siehe Anschl. Gen. Stat. §§ 19a-168b (bezüglich der Bewertungsfaktoren für alle Zeiträume vor dem 1. Oktober 1993 und bezüglich der Verwendung von Poolgeldern, einschließlich der anwendbaren Umverteilungsformel für alle Zeiträume des Poolbetriebs) und 19a-168s (bezüglich die Bemessungsgrundlagen für das am 1. Oktober 1993 beginnende Geschäftsjahr). Dementsprechend wird infolge der Wahrung der dem Pool zustehenden Rechte und Pflichten durch Conn. Gen. Stat. § 19a-168v(a) sind die zuständigen Staatsbeamten verpflichtet, dem Pool zuzurechnende Gelder gemäß den Bestimmungen des Conn. Gen. Stat. &Abschnitt 19a-168b.

Die nachfolgende gesetzliche Anordnung von § 56 des Public Act 95-160 zur endgültigen Abrechnung des Pools ändert aus zwei zusammenhängenden Gründen nichts an dieser Analyse. Erstens hat der Gesetzgeber das Gesetz zur Wahrung der Rechte und Pflichten der Krankenhäuser in Bezug auf den Pool, Conn. Gen. Stat. § 19a-168v(a), obwohl der Public Act 95-160 teilweise darauf abzielte, die "endgültige Abrechnung" des Pools umzusetzen. Zweitens hat der Gesetzgeber diese voraussichtlichen Einnahmen ausdrücklich von der Schlussabrechnung freigestellt und verlangt, dass die Gelder auf ein spezielles „Versöhnungskonto“ im Allgemeinen Fonds eingezahlt werden. Jeder dieser Abschnitte der Satzung muss nach anerkannten Regeln der Gesetzeskonstruktion harmonisch gelesen und möglichst voll wirksam werden. State v. Kozlowski, 199 Anschl. 667, 509 A.2d 20 (1986) Berger v. Tonken, 192 Anschl. 581, 473 A.2d 782 (1984). Diese gesetzlichen Bestimmungen können jeweils nur dann in vollem Umfang wirksam werden, wenn die auf dem Sonderausgleichskonto hinterlegten Gelder gemäß den gesetzlichen Bestimmungen über die Verwendung von Poolgeldern verwendet werden. Anschl. Gen. Stat. &Abschnitt&Abschnitt 19a-168v und 19a-168b. 7 Dementsprechend sind unserer Ansicht nach die von den Krankenhäusern erhaltenen Mittel auf das gemäß §§ 56 und 62 des Öffentlichen Gesetzes 94-9 eingerichtete Sonderausgleichskonto im Allgemeinen Fonds zu hinterlegen und dann für Zwecke im Einklang mit dem Gesetz zu verwenden .

Nachdem festgestellt wurde, dass die an den Staat überwiesenen Beträge zuerst auf das gemäß den Abschnitten 56 und 62 des Public Act 95-160 eingerichtete Sonderausgleichskonto im Allgemeinen Fonds eingezahlt und dann für Pool Act-Zwecke verwendet werden sollen, sind eine Reihe weiterer Fragen erforderlich gelöst werden. Diese sind wie folgt: (A) Welcher Teil der von den Krankenhäusern zu realisierenden Einnahmen wird der Bewertung unterliegen? (B) Welche Bewertungsfaktoren sollten auf die von den Krankenhäusern erzielten Einnahmen angewendet werden und welche Formel sollte bei der Umverteilung der Gelder an die Krankenhäuser in Connecticut angewendet werden?

    Teil des Umsatzes jetzt Gegenstand der Bewertung .

Der Plan und die Krankenhäuser berichten, dass sie ihre Aufzeichnungen überprüft und vereinbarte Beträge ausgehandelt haben, die vom Plan (im Namen der Planbegünstigten) an jedes Krankenhaus in Connecticut gezahlt werden. Die Bestimmung sieht die Zahlung von insgesamt rund 2,5 Millionen Dollar durch den Plan an die Krankenhäuser vor.

Zur Bestimmung der Verpflichtung der Krankenhäuser, Gelder an den Staat zu überweisen, muss der den Krankenhäusern in Connecticut gemäß dem Plan geschuldete Betrag weiter in zwei Kategorien unterteilt werden: 1) Beträge für „unkompensierte Pflege“, die vom Plan an die Krankenhäuser in Connecticut gezahlt wurden, gemäß den Bedingungen des Treuhandvertrags (dh Differenz zwischen 30,5% und 8,4% der Gebühren), die dann von den Krankenhäusern nach der Verkündung des Urteils des Bezirksgerichts an den Plan zurückerstattet wurden und 2) Beträge, die nie von den Planen Sie im Namen der Planbegünstigten an Krankenhäuser (dh 30,5% der Gebühren für Dienstleistungen, die vor dem Datum des Inkrafttretens der Treuhandvereinbarung erbracht wurden, und 8,4% der Gebühren für danach erbrachte Dienstleistungen).

Unter der Annahme, dass die Darstellungen der Krankenhäuser richtig sind, gebührt dem Staat kein Geld für Planzahlungen, die zuvor an Krankenhäuser gezahlt wurden, aber von den Krankenhäusern gemäß den Bedingungen des Urteils des Bezirksgerichts an den Plan zurückerstattet wurden. Die Spitäler wurden angewiesen, die Umlagen zum Zeitpunkt der Einziehung der Einnahmen an den Pool zu zahlen und haben dies vermutlich auch getan. Die Krankenhäuser berichten, dass ihre ausgewiesenen Einnahmen aufgrund ihrer Zahlungen an den Plan nach der Verkündung des Urteils des Bezirksgerichts nicht nach unten korrigiert wurden und dass zum Zeitpunkt des "endgültigen Vergleichs" keine Anpassung vorgenommen wurde. Infolgedessen wurden, vorausgesetzt, die Krankenhäuser sind korrekt, die Bewertungen bereits an den Staat über die Einnahmen gezahlt, die zuvor vom Staat erhalten und dann an den Plan zurückgezahlt wurden.

Krankenhäuser haben dem Staat jedoch keine Bewertungen für Patientenversorgungsleistungen gezahlt, die vom Plan einbehalten und nie bezahlt wurden (einschließlich der 30,5% der Gebühren, die vor der Unterzeichnung der Treuhandvereinbarung einbehalten wurden, und der 8,4% der danach einbehaltenen Gebühren), da die Krankenhäuser haben diese Einnahmen noch nie "realisiert". Als Anlage B ist ein Diagramm mit einer Zusammenfassung der von den Krankenhäusern und dem Plan gemeldeten Informationen beigefügt, die in Spalte C die Höhe der "neuen Einnahmen" angibt, die von den Krankenhäusern zum ersten Mal realisiert werden und dem Pooling-Mechanismus des Gesetzes unterliegen entsprechend dieser Meinung. Dieser Betrag beträgt etwa 1,3 Millionen Dollar. 8

Die Bestimmung, welcher Bewertungsfaktor auf die zu erwartenden Einnahmen der Krankenhäuser anzuwenden ist und welche Umverteilungsformel auf diese Einnahmen nach Eingang des Staates (soweit diese Einnahmen nicht für andere zulässige Zwecke verwendet werden) anzuwenden sind, ist nicht zu beantworten auf eine Weise, die nicht eindeutig ist. Die erwarteten Einnahmen stellen Zahlungen für ausstehende Krankenhausgebühren für Leistungen dar, die zu verschiedenen Zeitpunkten während der Laufzeit des Pools erbracht wurden. Wie oben erwähnt, Fn. 2 und 3 wurden sowohl die Bewertungsfaktoren als auch die Umverteilungsformeln während der kurzen Lebensdauer des Pools mehrfach geändert. Folglich stellt sich die Frage, welcher Bewertungsfaktor und welche Umverteilungsformel auf diese Einnahmen angewendet werden sollen. 9

Die Kommission berichtet, dass der Pool immer auf "Bargeldbasis" betrieben wurde, dh dass die Krankenhäuser dem Pool den Prozentsatz der Einnahmen vorlegen mussten, der zum Zeitpunkt des Eingangs der Einnahmen und nicht zum Zeitpunkt der Leistungserbringung wirksam war bereitgestellt. Ebenso berichtet die Kommission, dass sie immer die Umverteilungsformel verwendet hat, die zum Zeitpunkt des Eingangs der Einnahmen aus den Krankenhäusern in Connecticut galt, und nicht die Umverteilungsformel, die möglicherweise zum Zeitpunkt der Leistungserbringung galt. Die Auslegung dieser Frage durch die verwaltende staatliche Stelle ist anfechtbar. Griffin Hospital v. Commission on Hospitals and Health Care, 200 Conn. 489, 512 A.2d 199 (1986). Anstatt von den Krankenhäusern zu verlangen, die auf diese neuen Einnahmen zurückzuführenden Leistungstermine zu dokumentieren und den anwendbaren Prozentsatz auf jeden Leistungstermin anzuwenden, ist es daher angemessen und im Einklang mit der bisherigen Verwaltungspraxis der Kommission, dass die Kommission die neuesten (und endgültige) Bewertungsfaktoren für diese neuen Einnahmen. Ebenso wäre es sinnvoll und mit ihrer langjährigen Verwaltungspraxis vereinbar, wenn die Kommission diese Einnahmen nach der neuesten (und endgültigen) Umverteilungsformel auf alle Krankenhäuser in Connecticut umverteilt. 10 Angesichts der klaren gesetzgeberischen Vorgabe, dass diese erwarteten Einnahmen im Einklang mit dem Gesetz zu behandeln sind, und angesichts der historischen Verwaltungspraxis dieser Kommission scheint dies die beste Option zu sein, die der Kommission zur Verfügung steht, da sie die verschiedenen gesetzlichen Bestimmungen. 11

Wir sind der Meinung, dass Krankenhäuser in Connecticut verpflichtet sind, Pool-Bewertungen auf die Einnahmen zu zahlen, die sie infolge der Beilegung des New England Health-Falls erhalten, dass die Bewertungen in den General Fund eingezahlt und dem gemäß der Richtlinie eingerichteten Sonderkonto gutgeschrieben werden sollten gemäß Public Act 95-160, und dass die Einnahmen dann in Übereinstimmung mit den Zwecken des Gesetzes verwendet werden sollten. Anschl. Gen. Stat. 19a-168b. Die Kommission kann vernünftigerweise den neuesten Bewertungsfaktor anwenden und erwarten, dass die Krankenhäuser in Connecticut 22.5001% des in Spalte C von Anlage B aufgeführten Betrags (auf der Grundlage der eigenen Berechnungen der Krankenhäuser) an den Staat überweisen. &Abschnitt&Abschnitt 19a-168b(e)(5). 12 Diese Gelder sollten dann gemäß der neuesten gesetzlichen Verteilungsformel an die Krankenhäuser zurückverteilt werden, soweit dies erforderlich ist, um sicherzustellen, dass der Pool "einnahmenneutral" ist, sofern diese Mittel nicht für andere zulässige Pools verwendet wurden Handeln Zwecke.

Stellvertretender Generalstaatsanwalt

cc: Joyce Thomas, Kommissarin DSS

In der Erwägung, dass New England Health Care Employees Union Dist. 1199 v. Berg Sinai Hosp. , 846 F. Supp. 190 (D. Conn. 1994) (JAC), stellte fest, dass Connecticuts Uncompensated Care Pool Act, Conn.Gen. Statistik §19a-168 ff., in der geänderten Fassung (der "UCP Act"), wurde durch den Employees Retirement Income Security Act von 1974 ("ERISA"), 29 U.S.C. §1001 ff. und ordnete an, dass weder der New England Health Care Employees Health Fund (der "Gesundheitsfonds") noch seine versicherten Begünstigten für den Teil der Krankenhausrechnungen in Connecticut, die den Begünstigten zwischen dem 8. Juli entstanden sind, finanziell haftbar gemacht werden sollten. 1992 und 1. April 1994, die entweder auf (a) die nach dem UCP-Gesetz erhobene Veranlagungs- und Umsatzsteuer oder (b) die in die Gebühren jedes Krankenhauses eingebaute "Kostenverschiebung" zur Deckung der verbleibenden Kosten für die Bereitstellung von unkompensierten und unterkompensierten Betreuung von Krankenhauspatienten und

In der Erwägung, dass im Sommer und Herbst 1994 jedes Krankenhaus des Staates dem Gesundheitsfonds und in einigen Fällen einzelnen Begünstigten des Gesundheitsfonds gemäß den Bestimmungen des Beschlusses des Bezirksgerichts in New England Health . bestimmte Geldbeträge zahlte Gewerkschaft der Pflegekräfte (die "Verordnung vom 25. Februar 1994") und

In der Erwägung, dass der Court of Appeals for the Second Circuit am 11. September 1995 das Urteil des Bezirksgerichts in der New England Health Care Employees Union aufhob und das Gericht in Untersuchungshaft anwies, "in Bezug auf Zahlungen, die nach dem [UCP] Act gemacht wurden" und

In der Erwägung, dass die Krankenhäuser geltend machen, dass sie Anspruch auf Rückerstattung dessen haben, was sie durch die Vollstreckung des Beschlusses vom 25. Februar 1994, der inzwischen aufgehoben wurde, verloren haben, sowie auf bestimmte andere Zahlungen für Dienstleistungen, die den Begünstigten des Gesundheitsfonds erbracht wurden, und

Obwohl der Gesundheitsfonds, die Union und Nina Milner (als Einzelperson und im Namen der Gruppe, die aus Begünstigten des Gesundheitsfonds besteht) nicht unbedingt den Ansprüchen der Krankenhäuser nachkommen, sind die Parteien zu dem Schluss gekommen, dass dies in ihrem beiderseitigen Interesse liegt alle Ansprüche einvernehmlich zu lösen

DESHALB WIRD HIERMIT VEREINBART, DASS:

1. In Anbetracht dieser Vereinbarung (und der nachfolgend beschriebenen Zahlungen und Freistellungen) verzichten die Parteien dieser Vereinbarung auf alle Ansprüche zwischen und untereinander und den Krankenhäusern in Bezug auf

(i) Rechnungen für Krankenhausleistungen, die an Begünstigte des Gesundheitsfonds erbracht wurden und die sowohl (a) am oder nach dem 8. Juli 1992 vom Gesundheitsfonds bearbeitet wurden als auch (b) für am oder vor dem 31. März 1994 erbrachte Leistungen und

(ii) Rückerstattung von Beträgen, die von den Krankenhäusern an den Fonds und an einzelne Begünstigte des Fonds gemäß der Verordnung vom 25. Februar 1994 gezahlt wurden.

2. Innerhalb von fünf Werktagen nach Eingang einer Freigabe durch den Fonds, wie in Absatz 3 unten beschrieben, überweist der Fonds an jedes Krankenhaus, das eine solche Freigabe vorgenommen hat, bzw als Exponat A.

3. Als Gegenleistung für die in Absatz 2 oben beschriebene Zahlung erstellt jedes Krankenhaus eine Freigabe in Form von Anlage B, die diesem Anhang beigefügt ist.

4. Diese Vereinbarung kann in einer oder mehreren Ausfertigungen ausgeführt werden, von denen jede ein Original ist, die zusammen ein und dasselbe Dokument bilden.

ZU URKUND DESSEN haben die Unterzeichner am 25. Januar 1996 ihre Hand niedergelegt.

MOUNT SINAI HOSPITAL UND DER CONNECTICUT HOSPITAL ASSOCIATION

NEW ENGLAND HEALTH CARE EMPLOYEES UNION, DISTRICT 1199 HEALTH FUND

Anwaltskanzlei John M. Creane

NEW ENGLAND HEALTH CARE EMPLOYEES UNION, DISTRICT 1199 und NINA MILNER, einzeln und im Namen der Klasse

Susan Price-Livingston, Esq.

Gould, Livingston, Adler & Pulda

KRANKENHAUS ZAHLUNGSBETRAG

Charlotte Hungerford 81.834,62

Lawrence &-Denkmal 74.364,26

General New Britain 31.780,91

Rockville General 27.049,16

Veteranendenkmal 35,145,64

EIN. B. C.
KRANKENHAUS NACH PLAN ZU BEZAHLENDER BETRAG AUF LÖSUNG
HANDLUNGS
ZUVOR BEZAHLTE BETRÄGE
AN KRANKENHÄUSER UND ZURÜCKGEGEBEN, UM NACH DEM URTEIL DES BEZIRKSGERICHTS ZU PLANEN
NEUE EINNAHMEN AN KRANKENHÄUSER, DIE VORHER NICHT ERHALTEN UND DER BEWERTUNG VORBEHALTEN WERDEN
Backus $ 31,139.84 $ 17,673.76 $ 13,466.08
Bradley-Gedenkstätte $ 4,389.65 $ 3,223.83 $ 1,165.82
Bridgeport $ 72,891.98 $ 31,410.27 $ 41,481.71
Bristo $ 44.37 $ 379.07 $ 565.30
CT. Kinder $ 13,377.11 $ 0.00 $ 13,377.11
Danbury $ 68,388.80 $ 26,258.31 $ 42,130.49
Tag Kimball $ 82,276.26 $ 30,692.00 $ 51,584.26
Greenwich $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00
Greif $ 33,358.95 $ 20,360.02 $ 12,998.93
Hartford $218,611.89 $100,251.81 $118,360.08
C. Hungerford $ 81,834.62 $ 42,533.56 $ 39,301.06
John Dempsey $ 9,243.00 $ 9,243.00 $ 0.00
Johnson $ 8,505.94 $ 5,661.29 $ 2,838.65
Lawrence &-Denkmal $ 74,364.26 $ 40,284.47 $ 34,079.79
Manchester-Denkmal $ 89,798.43 $ 43,614.09 $ 46,184.34
Middlesex $ 16,007.03 $ 11,104.52 $ 4,902.51
Milford $ 32,681.00 $ 13,543.29 $ 19,137.71
Berg Sinai $ 265,362.16 $ 134,466.36 $ 130,895.80
Neuer General von Großbritannien $ 31,780.91 $ 17,879.16 $ 13,901.75
New Milford $ 22,931.29 $ 17,372.18 $ 5,559.11
Newington $ ----------- $ 8,946.49 $ -8,946.49
Norwalk $ 75,477.67 $ 14,647.98 $ 60,829.69
Parkstadt $ 3,921.00 $ 3,921.31 $ -.31
Rockville General $ 27,049.16 $ 6,260.82 $ 20,788.34
St. Franziskus $ 195,207.31 $ 74,584.99 $120,622.32
St. Joseph $ 3,214.40 $ 1,983.30 $ 1,231.10
St. Marien $ 114,295.17 $ 55,781.36 $ 58,513.81
St. Raphael $ 158,746.74 $ 72,086.63 $ 86,660.11
St. Vincents $ 86,621.63 $ 19,761.34 $ 66,860.29
Sharon $ 3,494.57 $ 888.57 $ 2,606.00
Stamford $ 34,667.97 $ 6,523.01 $ 28,144.96
Veteranendenkmal $ 35,145.64 $ 15,843.54 $ 19,302.10
Waterbury $ 320,784.51 $ 164,191.16 $156,593.35
Windham $ 44,641.50 $ 22,489.19 $ 22,152.31
Winsted $ 26,266.83 $ 10,104.29 $ 16,162.54
Yale $ 212,578.42 $ 128,519.94 $ 84,058.48
SUMMEN $2,500,000.01 $1,172,484.91 $1,327,509.10

1 Die Aufgaben der Kommission wurden durch das öffentliche Gesetz 95-257 auf das Amt für Zugang zur Gesundheitsversorgung übertragen. Da die frühere Kommission mit der Verwaltung des Poolgesetzes beauftragt war und die geltenden Statuten sich aus Gründen der Einfachheit und Klarheit auf die Kommission beziehen, werden wir uns bei der Beschreibung der mit der Verwaltung der das Poolgesetz.

2 Die Satzung, die die Bemessungsgrundlagen für das am 1. Oktober 1993 beginnende Geschäftsjahr festlegt, ist bei Conn. Gen. Stat. &Abschnitt 19a-168s. Die für die Vorjahre geltenden Bewertungsfaktoren sind bei Conn. Gen. Stat. &Abschnitt 19a-168b.

3 Der Pool wurde ursprünglich durch eine Schätzung von 30,7 % finanziert, die auf der Rechnung jedes Patienten für Krankenhausleistungen separat ausgewiesen werden musste. Öffentliches Gesetz 91-2. Mit Wirkung vom 1. Oktober 1992 wurde die Bewertung der Patientenversorgung auf 8,4 Prozent reduziert. Mai Sp. Sess. Öffentliches Gesetz 92-16. Public Act 93-44 teilte dann die 8,4 %-Veranlagung in zwei Teile auf: eine 6 %-Umsatzsteuer und eine 2,6 %-Veranlagung auf die Patientengebühren. Mit Wirkung vom 4. Juni 1993 ersetzte der Gesetzgeber eine 2,4%ige Bewertung für jedes Krankenhaus basierend auf seinen gesamten Bruttoeinnahmen für die 2,4%ige Bewertung der Patientengebühren. Die 6% Umsatzsteuer wurde einbehalten. Öffentliches Gesetz 93-44. Aufgrund der gesetzlichen Änderungen durch das öffentliche Gesetz 93-229 wurde die Höhe der Veranlagung für Krankenhäuser anschließend auf 16.5001 Prozent des Gesamtbruttoumsatzes erhöht. Die Umsatzsteuer blieb bei 6%.

4 Die Formel, die auf die Pooleinnahmen bei der Umverteilung der Einnahmen an die Krankenhäuser angewendet wurde, wurde auch während der Laufzeit des Pools mehrmals durch gesetzliche Änderungen variiert, die unterschiedliche Richtungen hinsichtlich des Ausmaßes der Berücksichtigung der einzelnen Arten der unentgeltlichen Versorgung vorgaben bei der Bestimmung der Verteilungsformel. Siehe Anschl. Gen. Stat. § 19a-168b(e)(1)-(5) für die Umverteilungsformeln, die für verschiedene Zeiträume beginnend mit dem Beginn des Pools bis zum Geschäftsjahr 1994 (in dem der Pool beendet wurde) vorgeschrieben wurden.

5 Eine Obergrenze für die FFP-Menge, die einem Staat im Zusammenhang mit DSH-Zahlungen zur Verfügung gestellt werden kann, ist im Bundesgesetz über Medicaid festgelegt. 42 USC &Abschnitt 1396r-4(f). Diese Bestimmung begrenzt den Umfang, in dem die Umverteilungspool-Zahlung an Krankenhäuser für FFP in Frage kommt.Der Umfang, in dem FFP verfügbar sein kann, begrenzt jedoch nicht die Höhe der Mittel, die von den Krankenhäusern in den Pool eingezahlt oder nach Landesrecht als Pool-Auszahlungen an die Krankenhäuser zurückverteilt werden müssen. Das staatliche Gesetz sieht vor, dass die gesetzlich vorgeschriebene Veranlagung in die Rechnung jedes Patienten aufgenommen wird (und später, dass die Veranlagungen von jedem Krankenhaus auf der Grundlage seiner gesamten Krankenhauseinnahmen zu zahlen sind). Anschl. Gen. Stat. &Abschnitt 19a-168b. Das Gesetz sieht ferner vor, dass alle Poolgelder nach einer gesetzlichen Formel ausgezahlt werden. Ausweis . Das Gesetz sieht auch vor, dass Pool-Auszahlungen für FFP als Medicaid-DSH-Zahlungen "soweit nach Bundesrecht zulässig" qualifizieren. Anschl. Gen. Stat. &Abschnitt 19a-168b(d)(1). Den verwaltenden Staatsbeamten wird keine Befugnis eingeräumt, staatliche gesetzliche Anforderungen abzuändern, indem ein Teil der Krankenhausgebühren oder Einnahmen von der Einbringung in den Pool befreit oder die Höhe der Auszahlungen aus dem Pool unter Berücksichtigung der Obergrenze begrenzt wird im Bundes-Medicaid-Gesetz über die Höhe der DSH-Zahlungen, die für FFP in Frage kommen können.

6 Stattdessen ersetzte der Gesetzgeber ein Steuer- und Ausgabensystem, das viele der Merkmale des früheren Poolsystems aufwies, nahm jedoch als Reaktion auf die Entscheidung des Bezirksgerichts in New England Health mehrere Änderungen am gesetzlichen Poolsystem vor. Die geänderten Statuten sahen weiterhin die Erhebung einer Umsatzsteuer auf Krankenhausleistungen vor, Conn. Gen. Stat. & Abschnitt 12-407 et. seq., geändert durch die Abschnitte 14-20 des Public Act 94-9, und eine Erbringersteuer für Krankenhäuser auf der Grundlage der jährlichen Gesamteinnahmen, Conn. Gen. Stat. & Sect 12-263a ff., Kodifizierung der Abschnitte 21-25 des Public Act 94-9. Diese Steuern wurden jedoch jetzt in den Allgemeinen Fonds des Staates eingezahlt. Darüber hinaus wurden Medicaid-DSH-Zahlungen nun vom Department of Social Services auf der Grundlage der von jedem Krankenhaus geleisteten unentgeltlichen Pflege und des vom Gesetzgeber zu diesem Zweck festgelegten Betrags gezahlt. Öffentliches Gesetz 94-9, Abschnitte 5-7. Dieses geänderte gesetzliche System wurde schließlich vom Second Circuit in Connecticut Hospital Association gegen Weltman, 66 F.3d 413 (2. Cir. 1995) aus ERISA-Gründen bestätigt.

Ungeachtet seiner Ähnlichkeiten mit dem früheren Pool-System haben die Kläger von New England Health das durch Public Act 94-9 eingeführte geänderte System nicht angefochten. Wir gehen davon aus, dass Planbegünstigte ihren Zahlungsverpflichtungen gemäß der geänderten Satzung nachgekommen sind. Dementsprechend befasst sich diese Stellungnahme nur mit den Folgen der Aufhebung des Urteils des Bezirksgerichts in New England Health durch den Second Circuit auf die Zahlungsverpflichtung der Planbegünstigten (oder des Plans im Namen seiner Begünstigten) und die Art und Weise, in der die erwarteten Einziehungen vom Staat gehandhabt werden, sobald die Krankenhäuser die erwarteten Einziehungen vornehmen und diese gemäß den Landesgesetzen an den Staat übermitteln.

7 Da der Gesetzgeber beabsichtigte, die Konten des Pools am oder um den 15. Juni 1995 durch "endgültigen Vergleich" zu schließen, war es für den Gesetzgeber notwendig, eine alternative Richtung vorzugeben, wo die erwarteten Gelder von New England Health hinterlegt würden. Andernfalls wären diese Gelder in den Allgemeinen Fonds eingezahlt und mit allen anderen staatlichen Dollar des Allgemeinen Fonds vermischt worden. Die vom Gesetzgeber geforderte Gutschrift dieser Gelder auf einem Sonderkonto im Allgemeinen Fonds, das als „Versöhnungskonto“ bezeichnet wurde, stützt unsere Schlussfolgerung weiter, dass der Gesetzgeber beabsichtigte, diese Gelder im Einklang mit den Zwecken des Gesetzes zu verwenden und nicht nur für allgemeine Regierungszwecke verwendet werden.

8 Der Staat hat selbstverständlich das Recht, die Eingaben der Krankenhäuser zu prüfen, um sicherzustellen, dass die Krankenhäuser ihre Haftung nach dem Gesetz korrekt gemeldet haben. Für die Zwecke dieses Gutachtens gehen wir davon aus, dass die Krankenhäuser ihre Einnahmen aus der Lösung des New England Health-Falls korrekt ausgewiesen haben und dass die Krankenhäuser mit ihrer Behauptung, dass keine Anpassung ihrer vierteljährlichen Einnahmen vorgenommen wurde, richtig sind, oder dass sie endgültig Vergleich aufgrund ihrer Zahlungen an den Plan gemäß dem Urteil des Bezirksgerichts.

9 Die Vereinbarung zwischen den Krankenhäusern und dem Plan versucht nicht, die erwarteten Einnahmen bestimmten Patientenrechnungen oder bestimmten Leistungsterminen zuzuordnen. Es ist diesem Amt nicht bekannt, ob Krankenhäuser zur Zufriedenheit der Kommission nachweisen könnten, dass verschiedene Teile dieser erwarteten Einnahmen auf bestimmte Leistungstermine zurückzuführen sind.

10 Anstatt gemäß der gesetzlichen Formel umverteilt zu werden, können diese Mittel oder ein Teil davon für andere in § 19a-168b(b)(2)(E) genannte Zwecke verwendet werden, einschließlich Zuschüsse an Krankenhäuser für geringere Einkommen Patienten, die nicht versichert sind, oder für die Kontaktaufnahme und die Feststellung der Anspruchsberechtigung für Notfallhilfe für Familien.

Die neueste Umverteilungsformel ist die in Conn. Gen. Stat. § 19a-168b(e)(5) für das Geschäftsjahr 1994, wobei die Formel die Summe der nicht vergüteten Versorgung jedes Krankenhauses zuzüglich des genehmigten Anteils an Medicare, medizinischer Hilfe und CHAMPUS-Unterzahlungen berücksichtigt.

11 Die Kommission muss auch die gesetzliche Vorschrift beachten, dass die aggregierten Pool-Ausschüttungen die aggregierten Pool-Erträge nicht übersteigen dürfen. Anschl. Gen. Stat. § 19a-168b(a)( ("Die Verwaltung darf nicht aus dem Pool auszahlen und teilt dem Sozialdienst mit, nicht mehr zu zahlen, als dem Pool zur Verfügung steht").

12 Wir gehen davon aus, dass Krankenhäuser im Rahmen der Verwaltungspraxis aufgefordert werden, ihre Zahlungen an den Staat Connecticut zu leisten und sie zu Händen von Herrn Kevin Carey, Office of Health Care Access, zu senden, der dafür sorgt, dass dass diese Gelder auf dem gemäß Public Act 95-160 eingerichteten Sonderausgleichskonto eingezahlt werden.

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Dempsey Hill

Erkunden Sie eines der angesagtesten und malerischsten Viertel Singapurs, eingebettet in üppiges Grün, nur wenige Minuten von der Orchard Road entfernt.

Willkommen in Dempsey Hill, einem der einzigartigsten Lifestyle-Reiseziele in Singapur.

Genießen Sie ein leckeres Essen (das ist auch eine Augenweide) von Candlenut im COMO Dempsey.

Genießen Sie die Ruhe im Spa Esprit, wo Sie sich mit seinen luxuriösen Spa-Einrichtungen verwöhnen lassen können, während Sie den Blick auf das üppige Grün von Dempsey Hill genießen.

Sie haben wahrscheinlich schon von der Orchard Road, Sentosa Island, Marina Bay und all den anderen Sehenswürdigkeiten in Singapur gehört, die Sie unbedingt besuchen sollten. Aber nehmen Sie sich etwas Zeit für Dempsey Hill – eines der weniger bekannten Lifestyle-Reiseziele Singapurs mit einigen der neuesten Konzepte in einer Umgebung der alten Welt, die jeder genießen kann.

Entdecken Sie die reiche Geschichte von Dempsey Hill bei einem Spaziergang auf einem der Wanderwege. Dempsey Hill war in den 1850er Jahren eine Muskatplantage namens Mount Harriet und wurde dann in das Militärlager Tanglin Barracks umfunktioniert. Aber das Kulturerbe bleibt bis heute ruhig und rustikal. Dieses ruhige Refugium wurde 2007 renoviert und ist heute ein Restaurant-, Unterhaltungs- und Einkaufsziel.

Einzelhandel und Gastronomie bei COMO Dempsey

COMO Dempsey ist ein umfassendes Einzelhandels- und Gastronomieunternehmen, das ein Weltklasse-Erlebnis verspricht und eine Vielzahl von originellen und innovativen Restaurants und Concept Stores beherbergt.

Candlenut – das weltweit erste mit einem Michelin-Stern ausgezeichnete Peranakan*-Restaurant – ist ein solcher Mieter. Dieses 4.262 Quadratmeter große Restaurant wurde vom einheimischen Koch Malcolm Lee gegründet und verfügt über eine Kapazität von 92 Sitzplätzen und ein im Freien Essbereich. Die Innenräume – entworfen von der renommierten Architektin Paola Navone – kombinieren modernes Design mit dem charakteristischen Peranakan-Erbe von Candlenut.

Zu den weiteren gastronomischen Zielen im COMO Dempsey gehören COMO Cuisine unter der Leitung von Küchenchef Timothy de Souza und das mit einem Michelin-Stern ausgezeichnete Dempsey Cookhouse & Bar von Jean-Georges Vongerichten.

Ein weiteres Highlight bei COMO Dempsey ist der Dover Street Market Singapore, das neueste Outlet der weltweiten Kult-Retail-Reihe, die von Comme des Garçons-Designer Rei Kawakubo gegründet wurde.

*Der Begriff ist ein indonesisches/malaiisches Wort, das „einheimisch geboren“ bedeutet und sich im Allgemeinen auf Menschen mit chinesischer und malaiischer/indonesischer Abstammung bezieht.

Spaß mit der Familie bei Loewen by Dempsey Hill

Planen Sie ein bereicherndes Wochenende für die ganze Familie im Loewen by Dempsey Hill, wo Sie aus einer Vielzahl von kreativen Programmen für Kinder und Erwachsene wählen können. Entscheiden Sie sich für Töpferkurse im Impressions Art Studio oder befriedigen Sie Naschkatzen bei einem Schokoladen-Workshop im ANJALICHOCALAT. Sogar für Ihre pelzigen Freunde ist etwas dabei – checken Sie sie im Wagington Luxury Pet Hotel ein, um sich verwöhnen zu lassen.

Wein und Abendessen

Entdecken Sie die mondänen Restaurants und das Nachtleben rund um Dempsey Hill. Besuchen Sie das Red Dot Brewhouse für eine herzhafte Speisekarte mit Steaks und Bieren oder probieren Sie lokale Küche im berühmten Long Beach Seafood Restaurant und Samy's Curry.

Wenn Sie Sonntagsbrunch und Grün genießen, erleben Sie das erfrischende Farm-to-Table-Konzept der Open Farm Community. Letzteres wird vom weltberühmten Küchenchef Ryan Clift geleitet und bietet Gerichte aus lokal angebauten Zutaten.

Shoppen mit Raffinesse

Genießen Sie ein handwerkliches Einkaufserlebnis in verschiedenen Haushaltswarengeschäften, in denen Sie unkonventionelle Souvenirs oder Schmuckstücke finden, die Ihr Zuhause schmücken. Besuchen Sie Woody Antique House, ein Paradies für Sammler asiatischer Antiquitäten, oder MÖBEL STORY, ein lokales Haushaltswarengeschäft mit handgefertigten Designs.

Wenn Sie sich bei einer Shopping-Therapie verwöhnen lassen möchten, gönnen Sie sich eine entspannende Massage im Apotheken-Spa Spa Esprit oder decken Sie sich mit Beauty-Produkten von Aesop oder MALIN+GOETZ ein.

Um zum Dempsey Hill zu gelangen, steigen Sie an den vielen Abholpunkten in einen Shuttlebus. Sehen Sie sich den Shuttlebus-Fahrplan an und besuchen Sie die offizielle Website von Dempsey Hill für weitere Informationen.


Geschichte im Wandel: Heterodoxe Ökonomie zur Rettung!

Für diejenigen, die extremes Wirtschaftswunder tolerieren, gibt es auch eine weitere aktuelle MMT-Veröffentlichung: J.D. Alt’s Paying Ourselves to Save the Planet: A Layman’s Explanation of Modern Money Theory. Dies ist etwas weniger lesbar und behandelt das eigentliche Thema “Installation” der Währungsausgabe…, das zumindest für mich von begrenztem Interesse ist. Was in Alt’s Buch jedoch nützlich ist, ist seine Einschätzung der Probleme, die die Geldausgabe lösen könnte.

Hier ist eine Zusammenfassung der Schätzung von Alt’ dessen, was der öffentliche Sektor ausgeben muss:

  • 30 Billionen US-Dollar — Universelle Gesundheitsversorgung
  • 2 Billionen Dollar — Studentenschulden abbezahlen
  • 1 Billion US-Dollar — Kindertagesstätten
  • 1 Billion US-Dollar — Bezahlbarer Wohnraum für alle
  • $4 Billionen — Infrastruktursanierung
  • 60 Billionen US-Dollar — Dekarbonisierung und Minderung der Schäden unserer Klimakatastrophe

Gesamt: 98 Billionen US-Dollar (Beachten Sie, dass die Veröffentlichung dieses Buches der aktuellen Pandemie vorausging, also fügen Sie auch ein paar Billionen hinzu.)

Diese Zahl ist für konventionelle Ökonomen völlig unmöglich, sich vorzustellen, dass der Staat Steuern einzieht, geschweige denn Ausgaben, aber nicht für MMT.

Wenn es nach konventionellen Ökonomen geht, müssen wir uns nur mit der Katastrophe befassen, die die oben genannten Ursachen nicht angeht. Wenn Sie der Meinung sind, dass Aufstände und Pandemien keinen Spaß machen, rüsten Sie sich für mehr davon, wenn die Sparexperten der konventionellen, neoklassischen Ökonomie ihren Willen haben.

Ein letzter Kommentar zu Alts Berechnungen: Seine Gesundheitskostenschätzung zeigt keine der Kosteneinsparungen an, die ziemlich unumstritten sind. Das aktuelle US-System kostet etwa das Doppelte der Kosten für Einzahlersysteme weltweit. Wie können wir uns etwas leisten, das nur halb so teuer ist? Meine Güte! Ich wundere mich!

In der Zwischenzeit fragte mich ein Student in einem Kurs über Heterodox Economics: ‚Wie verändern wir die Geschichte?‘

Die Ungeheuerlichkeit dieser Frage beunruhigte mich damals. Ich antwortete “Ich weiß es nicht”, anstatt geschickt zu fragen:“Sie meinen, neben dem Besuch eines Heterodox Economics-Kurses?”… Aber die Frage ist gut, und so wie ich es mir überlegt habe, einer der nachdenklichsten.

Stellen Sie sich zunächst vor, was es brauchte, um es zu fragen. Die Studentin hob ihren Blick von ihren täglichen Sorgen, um über das Schicksal der Menschheit nachzudenken. Es war, als würde sie sich vorstellen, mit dem Rest der Menschheit in einem Bus zu sitzen, den Bus zu einem nicht optimalen Ziel fahren zu sehen und die vernünftige Frage zu stellen: “Wo ist das Lenkrad bei diesem Ding?” Es braucht ein fortgeschrittenes Bewusstsein, um eine solche Frage überhaupt zu formulieren.

EINJedenfalls habe ich keine kluge Antwort auf den Weg, die Geschichte zu ändern, aber die Frage hat einen langen Atem. Napoleon sagt, es seien Familien, die lesen, wer die Welt verändern wird. Es gibt sogar Leute, die spekulieren, dass es „Gesetze“ für den Fortschritt der Geschichte gibt. Auf jeden Fall, diese zum Nachdenken anregende Frage und ähnliche Fragen sind der Grund, warum ich weiterhin den Heterodox Economics-Kurs für die CSUS Renaissance Society anbiete.


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